Dato: 17. oktober 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Loppa kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten "
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i Helse- og sosialetaten i Loppa kommune av 19. april 2002
• Telefonsamtale med helse- og sosialsjef Linda Martinsen i juni, august og 7. oktober 2002.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med ansatte ledere i helse- og sosialtjenesten i Loppa kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ". 1. Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"

Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.

Kommunen har gjort et grundig arbeid med HMS systemet, men det gjenstår en del arbeid med å få et helhetlig system på plass for helsetjenesten.

Kommunen har utarbeidet en samlet oversikt over alle dokumenter som stiller krav til helsetjenesten i kommunen og hva som gjelder for den enkelte avdeling. Lovverket er tilgjengelig i avdelingene.

Alle avdelingsledere er kjent med oversikten, men når det gjelder innholdet i de enkelte krav er det mer usikkert om det er kjent for de ansatte. I helsesøstertjenesten og i sosial- og barnevernsavdelingen og miljø/smittevern er kravene kartlagt.

Kravene i de styrende dokumenter er kartlagt i legetjenesten men ikke nedfelt skriftlig. På sykehjemmet og i hjemmesykepleien er kravene delvis kartlagt.

Kommunen har en oversikt over hvilke krav som man ikke etterlever.

Kommunen har en prosedyre som de følger i dette arbeidet selv om den ikke er skriftlig nedfelt.

Arbeidet med beskrivelse av helsetjenestens hovedoppgaver er beskrevet avdelingsvis.

Hovedoppgavene er også beskrevet i virksomhetsplanen ,tiltaksplanen og ulike handlingsplaner og i fagplaner som legger føringer på tjenestene som skal gis. Aktivitetsnivået og resultatoppnåelse beskrives i årsmelding.

Kommunen gir uttrykk for at oppgavene skal være kjent for de ansatte og alt planverk er tilgjengelig i egen perm på den enkelte avdeling.

Kommunen sender ut en veileder som gir informasjon om tjenestetilbud til sine innbyggere. Kommunen har en egen hjemmeside på internett " Finnmark på nett". Ellers er de tilkoblet helsenettet. Informasjon gis også individuelt ved publikums kontakt med helsetjenesten. Kommunen gir nå spesielle opplæringstilbud til pasienter og pårørende i diabetesomsorg og hvordan en skal forholde seg ved hjertesvikt. Hjemmesykepleien har utarbeidet en den kvalitetsstandarder som er gjort kjent for publikum. Det fokuseres også må hvordan befolkningen skal bruke legevakten.

Når det gjelder den forebyggende virksomhet mener de selv at de kan bli mye bedre.

Kommunehelsetjenesten har beskrevet sine mål og delmål for ulike oppgaver og myndighetskrav. Målene er konkrete og beskrevet i virksomhetsplanen. Alle deltjenestene har konkrete mål som de arbeider etter.

Kommuneplan og fagplanene er politisk behandlet. Virksomhetsplanen legges frem for politikerne til orientering. De fastsatte målene blir gjort kjent for kommunens ledelse og ansatte ved periode rapportering og beskrivelse av måloppnåelse. Dette blir ytterligere synliggjort i regnskapsrapporter og i årsmeldingen.

Måloppnåelse drøftes med de ansatte i hjemmebasert omsorg på avdelingsledermøtene som de har 4 ganger pr. år. De har et eget opplegg for introduksjon av nyansatte i virksomheten.

Det finnes et organisasjonskart for kommunehelsetjenesten. Den politiske og administrative organisering av Loppa kommune er avklart. Den enkelte medarbeiders vet hvem de skal rapporterer til. Ansvar og myndighet for lederstillingene er avklart. For de andre ansatte skal ansvar og myndighet nedfelles i funksjonsbeskrivelser.

Samarbeidsstrukturene internt og eksternt er ikke skriftlig dokumentert.

Delegasjonsmyndighet er avklart på sektorleder og ledernivå, men delegering av oppgaver og ansvar i den enkelte avdeling er ikke helt avklart.

Kommunen synes å ha et visst fokus på risiko og sårbarhetsanalyser innenfor områdene , beredskap, krisehåndtering, smittevern, legekofferten, sikring av pasientjournaler og vaktrapporter med videre.

For styring av arbeidsprosesser er det utarbeidet en del prosedyrer.

Kommunen mangler et overordnet system for å godkjenne, nummerere, arkivere og endre dokumenter. De har utarbeidet en prosedyre mal og har planer om å bruke det samme systemet som de har i HMS systemet.

Kommunen har en oversikt over personellets formalkompetanse i kommunehelsetjenesten. Personellets realkompetanse samtales det om i forbindelse med medarbeidersamtaler.

Nesten alle ansatte i pleie- og omsorgstjenesten har relevant fagkompetanse. De ufaglærte har fått hjelpepleier og omsorgsarbeidere kompetanse gjennom desentraliserte utdanningstilbud. Flere av hjelpepleierne har fått videreutdanning i geriatri og psykiatri. Kommunen har en egen opplæringsplan hvor prioriterte emneområder synliggjøres hvert år.

Kommunens mål er å sikre at opplæringsmidler ivaretar avdelingenes behov. Kommunen prioriterer å støtte ansatte som tar utdanning innen for fagfelt hvor kommunen mangler kompetanse. De satser på internopplæring og innhenter forelesere til virksomheten isteden for å sende ansatte på kurs ut av kommunen.

Legene utdanner seg til spesialist i samfunnsmedisin.

Hovedutfordringen nå er å få rekruttert sykepleiere. For tiden mangler de 6 sykepleierstillinger. Kommune har rekruttert 3 polske og en tysk sykepleier gjennom A- etat. De tiltrer i stillingen 1. januar 2002.

Kommunen jobber aktivt mot utdanningsinstitusjonene og har stipendtilbud til fagpersonell.

Kommunehelsetjenesten i Loppa har systematisk definert kilder til avvik innefor HMS.

Kommunen har ikke et system for avviksbehandling i helsetjenesten som retter seg mot tjenesteytingen til pasientene. Avdelingslederne har en viss oversikt over avvik som oppstår i avdelingen men de har ikke fått etablert en meldingskultur i avdelingene. På grunn av dette finnes det ikke noe system for erfaringsoverføring til andre avdelinger.

Kommunen etterlever lovpålagte meldekrav men det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for dette arbeidet. Meldekravene skal være kjent blant de ansatte som ivaretar meldeplikten.

Det er ikke utarbeidet prosedyre for intern revisjon.

Det er pr. i dag ingen planer om internrevisjon av kommunehelsetjenesten i Loppa kommune.

Virksomhetene har en gjennomgang av HMS internkontrollsystem 2 ganger pr. år.

Det er ikke utarbeidet plan for videreføring av arbeidet med internkontrollsystemet for år 2002. Kommunen skal samarbeide med Hasvik kommune dvs. låne kvalitetsrådgiveren for å få den overordnede systemdelen på plass. Selve prosessarbeidet og utviklingen av systemet skal foregå i den enkelte avdeling.

Kommunens kvalitetsarbeid som sådan er forankret i hos helse- og sosialsjefen. Rådmannen har ikke vært involvert i dette arbeidet. Helse- og sosialsjefen har oppfølgingsansvaret overfor avdelingslederne.

Avdelingslederne er ansvarlig for sine respektive avdelingers arbeid med kvalitetsutviklingsarbeidet. Kommune har et kvalitetsutvalg som består av avdelingslederne Kommuneledelsen, helse- og sosialutvalget og formannskapet blir orientert om kvalitetsutviklingen i helsetjenesten gjennom årsmeldingen .

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Det arbeidet som er påbegynt er av stor betydning for å få kartlagt kravene som stilles til virksomheten.

Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Loppa kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Avdelingslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkelte virksomhetsområde er knyttet

opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Det er også positivt at kommunen har konkrete mål som kan måles. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt helse- og sosialsjefen til å se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til). Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen i en skjematisk oversikt.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering.

Brukererfaringer vil også kunne gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger.

Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen. Det virker som om Loppa kommune har svært bevisst på dette.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommunen utarbeiderer og iverksetter avvikshåndtering i avdelingene. Kommunen må sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingene i helsetjenesten. Styringssystemet og erfaringene, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Vi anmoder kommunen om å utarbeide en felles struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem. Skal en ha nytte av systemet må en jobbe kontinuerlig med systemet, slik at systemjobbingen inkluderes i de daglige rutinen i den enkelte virksomhet. Det blir viktig å følge opp at alle ansette i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og at de involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollsystemet.

Loppa kommune er bevisst på hvilke systemelementer som må på komme på plass før en kan si at kommunen har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem. Mange rutinene er på plass og etterleves. Det som gjenstår er å få nedfelt systemrutinene skriftlig og systematisere de dokumentene de har. Internkontroll arbeidet og spesielt det å få etablert et overordnet system har stoppet på grunn av at det foregår en ombygging av helsesenteret i 2002 til høsten 2003. Pasientene er overflyttet til omsorgsboliger i Øksfjord. Byggeprosessen forventes å vare i et år.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Helse- og sosialsjef Linda Martinsen
Kommunelege 1 Elin Andersen
Avdelingsleder Hege Martinsen (sykehjemmet)
Avdelingsleder Evelyn Thomassen (hjemmebasert omsorg)
Sosialleder Tommy Hansen

Fra fylkeslegen deltok:
Fungerende fylkeslege Jørgen Holmboe
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger