INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har gjennomført tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Midt - Finnmark.

Systemrevisjonen omfattet om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester for barn og unge med psykiske problemer slik at:
- pasientene blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans
- pasientene gis rett prioritering
- pasientene får utarbeidet individuelle planer
- kommunehelsetjenesten gis veiledning

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Gjennom systematisk gjennomgang av de reviderte områder, fremkommer det at BUP MidtFinnmark ivaretar myndighetskravene når det gjelder mottak og vurdering av henvisninger og tilbakemelding til henvisende instans, rett prioritering av pasienten og gir veiledning til kommunehelsetjenesten.

Det er funnet 1 avvik:

BUP har en del forbedringspotensiale på områdene, noe som fremkommer under merknader for 3 av områdene:

• Tilbakemelding etter inntak skje ikke alltid til henvisende instans og ansvarlig lege.
• Det er ikke gjennomført systematiske tilbakemeldinger til samarbeidende instanser i forløpet av behandlingen og ved avsluttet behandling.
• Det gis i liten grad råd til henvisende instans mens pasienten venter på behandling.
• BUP gir ikke systematisk teamveiledning til kommunene.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdoms psykiatriskpoliklinikk - Midt Finnmark Helseforetak Nord - Karasjok den 25. september 2002. Revisjonen er en del av Statens Helsetilsyns felles virksomhetstilsyn for etaten i 2002.

I opptrappingsplanen for psykisk helse legges det vekt på økt satsing og utbygging av tjenester til barn og unge med psykiske problemer både i kommune - og spesialisthelsetjenesten. Tilsynsmyndighetene ønsket derfor å få en oversikt over helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i l. og 2. linjetjenesten, og samhandlingen mellom tjenestene.

Formålet med systemrevisjonene er å vurdere om hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen den 25. september 2002 omfattet undersøkelse om:
- aktiviteter utføres som beskrevet i dokumenter og slik de ansatte har fortalt
- poliklinikken driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervju og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler observasjoner og eventuelle merknader og avvik som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, med der tilsynsmyndigheten mener det er forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Samarbeid/samhandling internt og mellom poliklinikken, Karasjok og Lebesby kommune
• Tilgjengelighet og prioritering
• Kompetanse

Barne - og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Karasjok ble opprettet i 1983 og er knyttet til helseforetak Nord - Karasjok. Opptaksområde er Karasjok, Kautokeino, Tana, Nesseby, Nordkapp, Lebesby og Porsanger kommune. Poliklinikken yter også helsetjenester i enkeltsaker etter forespørsel fra Utsjok kommune i Finland.

De får også henvist pasienter fra andre kommuner, hovedsakelig ungdom som har samisk bakgrunn. Befolkningsgrunnlaget er ca. 20.000. Klinikken har utstrakt reisevirksomhet til kommunene. BUP- Midt Finnmark har tre avdelinger PUT (ungdomsteamet) BUP med en førskolepedagogisk enhet og familieavdeling som snart skal starte opp.

Følgende fagstillinger er for tiden tilsluttet klinikken: Overlege (50%) avdelingsoverlege (100% vakant)ass. overlege (100%) Sosialantropolog (20%) 4 psykolog (100%), Institusjonsleder/psykologspesialist (100 %), assistentlege (100 %), 3 kliniske sosionomer (100 %), barnevernspedagog/spesialpedagog (100%), klinisk pedagog(100%), 2 sekretær (100 %) Renholdsbetjent (75%) og vaktmester (50%). Stillingene på familieavdelingen er utlyst, men ikke tilsatt. Flere av personalet har vært opptatt med å kvalifisere seg som kliniske spesialister. Alle ansatte har eller har påbegynt spesialutdanning innen BUP. De fleste ansatte behersker samisk språk. Sakstilgangen er stabil, men de har ikke stor ventetid på behandling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av . Organisasjonskart for BUP/Familieavdeling og PUT (ungdomsteamet)

Internkontroll og kvalitetssikringsperm - prosedyrer; inntak og fordeling av saker, intervjuguide i henvisningssamtalen/inntakssamtalen. Hva skjer med henvisningen, hva skjer etter inntak, utredning og behandling, ø - hjelpshåndtering, ansvarsgrupper, individuell plan, opplæringsplan, samarbeid med kommuner og andre instanser. , poliklinikkens interne utvalg og ledelse. Poliklinikkens interne utvalg og ledelse. Stillingsbeskrivelser/instrukser. Lover og forskrifter.

Standardmaler for behandling og undersøkelser.

BUP data/statistikk fra 01.01.02 - 31.07.02

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Finnmark 19. april 2002.
• Brev fra Fylkeslegen av 29. mai 2002 om innhenting av skriftlig dokumentasjon
• Brev av 3. mai 2002 fra BUP om oppnevning av kontaktperson
• Telefaks fra Fylkeslegen av 11. juli 2002 vedrørende innhenting av dokumentasjon , møtested og utstyr som må være tilgjengelig i møtelokalene.
• Telefaks av 11. juli fra Fylkeslegen til BUP innhenting av skriftlig informasjon
• Telefaks av 25 juli fra Fylkeslege til BUP purring på innhenting av informasjon og BUP statistikk
• Telefaks av 18. august fra BUP til Fylkeslegen skriftlig informasjon og statistikk
• Faks av 27.august fra Fylkeslegen til BUP med endelig program for tilsynet.

Revisjonsvarselet ble sendt ut 19. april 2002.

Tilsynet fant sted den 25. september 2002

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 3 referater fra ansvarsguppemøter med kommunene Lebesby og Karasjok
• 4 siste referater fra samarbeidsmøter internt i BUP (inntaksmøte, utredningsmøter/behandlingsmøter, fellesmøter og planleggingsmøter)
• 4 siste referater fra samarbeidsmøter eksternt (med kommunene og 3 linjetjenesten)
• Informasjonsbrosjyre til befolkningen om hjelpegrupper og kriseteam
• /individuell plan til enkeltbrukere som er utarbeidet til barn i kommunene Karasjok
• 6 journaler på barn som er henvist til BUP og som står på venteliste.
• 6 journaler på barn som har fatt behandlingstilbud (kort og langvarig) Karasjok og Lebesby kommune
• BUP - Håndbok i internkontroll/kvalitetsutvikling NFBUI- administrative prosedyrer for BUP
• Huskeliste ved gjennomgang av saker.
• Venteliste statistikk Brukerundersøkelser
• Møteprotokoller fra inntaksmøte og behandlings møte
• 3 orienteringsbrev til henvisende instans

Sluttmøte den 25. september 2002 fra kl. 14.45 -16.45

Område 1: Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, noe som baseres på følgende observasjoner:

• BUP har utarbeidet prosedyrer for vurdering av henvisningene og innhenting av nødvendig informasjon. Det fremkom i intervju og ved gjennomgang av prosedyren at den etterleves i praksis.
• Henvisningene ble registrert ved innkomstdato i pasientadministrativt system og lagt i en egen mappe til inntaksmøte. Det ble ført protokoll over vedtakene.
• Alle henvisninger blir vurdert i løpet av 1-2 uker etter mottak. Pasienter far innkalling til henvisningssamtale og far tildelt en terapeut. Terapeuten har da ansvar for å innkalle barn. og foreldre til poliklinikken.
• Det fremgår av journalen hvem som var pasientansvarlig terapeut.
• Pasienter som ble medisinert fikk alltid to terapeuter. (En av dem var lege)
• Henvisningene vurderes på et møte der alle terapeutene er samlet. Møtene ledes av faglig leder hver mandag og enkeltsaker drøftes deretter i A eller B teamet avhengig av hva saken gjelder.
• Det er god dokumentasjon etter henvisningssamtale, og denne legges til grunn for inntaksvurderingen
• Henviser far alltid skriftlig tilbakemelding om inntaksmøtets vedtak ved kopi av innkallingsbrevet til pasient.
• Alle avvisningssaker er faglig begrunnet.
• Det er lav terskel for å ta imot saker til vurdering. Alle saker blir vurdert.
• Ved muntlige henvendelse innhentes skriftlig informasjon og henvisningsskjema sendes til kommunelegen for underskrift for at poliklinikken skal fa refusjon.
• Ved gjennomsyn av journaler går det fram at henvisningsdato og dato for første møte/samtalen er dokumentert i journal og fristen er innenfor 30 dager.
• BUP vurderer og informerer om helsetilstand, behandlingsbehov, opplegg for behandling og tidspunkt for behandling til henvisende instans og kommunelegen en gang hvert halvår jf. merknad 2. Ved gjennomgang av journalene-fremkom det at-ikke alle terapeuter etterlevde denne prosedyren.
• Ved gjennomsyn av journaler ble det dokumentert at epikriser blir sendt henvisende instans etter avsluttet behandling i de fleste tilfellene.
• BUP kunne fremlegge referater fra samarbeidsmøter med kommunale instanser
• Terapeuter fra BUP deltar i ansvarsgrupper når kommunale instans ber om det.
• Foreldrene til barnet underskriver samtykke skjema og samtykker til at det innhentes informasjon fra andre instanser..

Merknad l:

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dette bygger på journalgjennomgang ved BUP , intervju med ansatte i kommunen og i BUP og journalgjennomgang i kommunene.
• I intervju fremkommer at terapeuten er adressat for tilbakemelding. Det gjøres ingen påtegning i journalen om bevisst valg av adressat.

Merknad 2:

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dette bygger på jouralgjenomgang ved BUP og i kommunene.

Merknad 3:

Samarbeidsmøtene med kommunen involverer sjelden helsetjenesten (lege / helsesøster).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dette bygger på referater fra samarbeidsmøtene, intervjuer i kommune og på BUP.

Merknad 4:

• Lege og helsesøster far ikke alltid tilbakemelding fra BUP selv om de har henvist pasienten. Dette baseres på opplysninger fra intervju og gjennomgang av journaler på BUP og fra kommunene.

Område 2: Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, noe som baseres på følgende observasjoner:

• BUP har god oversikt over ventelistedata og ventelistene vurderes jevnlig hver mandag. Dette dokumenteres i møteprotokollen og i anereferatene fra inntaksmøte.
• Henviste pasienter blir vurdert og far tilbud om en henvisningssamtale innen 3. uker.
• Alle henvisninger blir vurdert og de fleste blir vurdert til å ha rett til helsehjelp.
• Prioriteringer foretas av faglig leder på grunnlag av skriftlig referat fra henvisningssamtalene. Terapeuten som utførte samtalene er i regel alltid til stede når vurderinger av prioritet gis, for å kunne gi svar på utfyllende spørsmål.
• BUP har et system for å ivareta behov for akutt hjelp. Dette bekreftes ved intervju og svarene var i samsvar med innholdet i prosedyren. Institusjonsleder eller stedfortreder er ansvarlig for å ta beslutninger i slike saker.
• Journalgjennomgang og intervjuer viser at 30 dagers frist for vurdering blir overholdt

Område 3: Har BUP planlagt, organisert sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer.

De ansvarlige og ansatte i psykiatrisk ungdomsteam (PUT) har kjennskap til og har tatt i bruk systemet med utarbeidelse av individuelle planer. Planen vi gjennomgikk ivaretok hovedpunktene i en individuell plan.

De ansatte i BUP er kjent med forskrift om individuell plan og bestemmelsen i lov om psykisk helsevern og lov om spesialistehelsetjenesten. Tverrfaglig samarbeid ivaretas ved at BUP deltar i ansvarsgruppemøter, men BUP hadde ikke et system som sikret igangsetting og utarbeidelse av individuell plan.

Avvik 1:

Avvik fra:

Lov om psykisk helsevern § 4-1 og Forskrift om individuell plan.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• BUP mangler rutiner for igangsetting og utarbeidelse av individuell plan
• BUP har ikke utarbeidet fremdriftsplan eller mal for arbeid med individuelle planer
• I intervju fremkom det at personalet hadde ulik forståelsen for hvilke ansvar spesialisthelsetjenesten har i forhold til det å utarbeide individuell plan for pasienter med langvarige og koordinerte tjenester.

Område 4: Har BUP planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, noe som baseres på følgende observasjoner:

• BUP har faste samarbeidsmøter med kommunene i opptaksområde. Det utarbeides halvårig møteplan i samarbeid med samarbeidspartnerne i kommunen.
  Kautokeino; Lege helsesøster og PPT og sosialkontoret pleier å møte Nordkapp og Porsanger møter etter avholdt plan.
  Tana og Nesseby møter ved behov. Skjeldent fellesaner. Møtene taes etter initiativ fra-BUP PPT, lege eller andre kommunale instanser.
  Karasjok har ikke faste månedlige amter. Leder på BUP har månedlige teamveiledning med alle helsesøstrene i kommunen. Noe av veiledningen til legen er ment ivaretatt i de halvårlige epikrisene som sendes ut.
  Terapeuten som har kontakt med Lebesby kommune har sendt møtedatoer for hvert halvår, men ingen fra kommunen har møtt. Det meldes heller ikke frafall. PPT i Lebesby meldte i fra at de ikke ønsket faste møter.
• Kommunene oppfordres til å ha faste kontaktpersoner som har ansvar for å følge opp samarbeidet mellom BUP og kommunen. Vanligvis er kontaktpersonen ansatt i PP- tjenesten. BUP eller kommunale helsetjenester melder opp enkeltsaker eller tema til møtet.
• Representant fra kommunen eller BUP skriver referat frå møtet. Referent utpekes på hvert møte.
• Det fremkommer i intervjuene at BUP legger vekt på å være tilgjengelig for råd/veiledning per telefon både omkring pasienter som står på venteliste, går til behandling og for anonyme bekymringsmeldinger.

Merknad 1

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• BUP tar i liten grad eget initiativ overfor samarbeidende instanser. Det er kommunen selv som må anmode om hjelp. Det begrunnes med ressursmangel og manglende finansiering.

Dette baseres på opplysninger fra intervjuer og møtereferater.

Oversikt over hvilke personer fra BUP - Midt Finnmark som deltok på revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger (revisjonsleder)
Fungerende fylkeslege Jørgen Holmboe (revisor)
Psykiatrirådgiver Siri Ramberg (revisor)