Dato: 13. november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Unjarga/Nesseby kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 23.april 2002 til Unjarga/Nesseby kommune ved rådmannen.
• Telefonsamtale med sektorleder Jon Arild Aslaksen 27. mai 2002
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Nesseby kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og ledere i helsetjenesten i Unjarga/Nesseby kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede. Kartleggingen viser at de forskjellige deler av det totale tjenestetilbud er kommet ulikt langt i sitt kvalitetssikringsarbeid. Spesielt fremheves at selv om det synes å være forholdsvis stor grad av "system" på det arbeides som utføres, er "systemene" i svært varierende grad nedfelt skriftlig og en må fastslå at kravene til dokumentasjon derfor ikke er oppfylt forskriftsmessig.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Herunder henvises til dokumentasjon gjennom:

• Kommuneplaner s.s. økonomiplan, handlingsplan for helsetjenesten, eldreplanen, div. budsjettvedtak.
• Internett som brukes oppslagsverk i forhold til å få oppdatert myndighetskravene

Det mangler således en samlet systematisk skriftlig oversikt over styrende dokumenter. Disse finnes da heller ikke systematisk og skriftlig tilpasset den enkelte avdeling med unntak for legetjenesten som synes å ha kommet lengst med å få oversikter over lovkrav og styrende dokumenter som er lett tilgjengelighet.

Noen av avdelingene har for tiden heller ikke tilgang til Internett.

Nytilsatte får nybegynneropplæring hvor det gis informasjon om krav til deltjenestene.

Svikt i oppfyllelse av myndighetskrav og egne krav til helsetjenesten fanges delvis opp gjennom avvikshåndteringen.

Det finnes i praksis "metoder" som skal sikre at de tilsatte kjenner de kvalitative og kvantitative rammer for tjenestene, men disse er ikke nedfelt skriftlig, systematisert og gjort avdelingsvis tilgjengelig.

Oppgavene er beskrevet i økonomiplan, planer for de enkelte deltjenester, internkontrollsystemet og det gis tilbakemeldinger gjennom årsmeldinger.

De ansatte gjøres kjent med oppgaver og tjenester som skal gis gjennom personalmøter, møter for sektorledere og avdelingsmøter.

Helsesøster- og jordmortjenesten gir uttrykk for ikke å få tilgjengelig nødvendig informasjon, mens legetjenesten har informasjonsmøter 1 gang pr. mnd hvor nødvendig informasjon blir gitt.

Når det gjelder informasjon til befolkningen blir det gitt ut et generelt informasjonsblad til befolkningen 2-3 ganger pr. år. Helsetjenesten har ikke eget informasjonsopplegg for befolkningen/ brukere av helsetjenesten. Noen av deltjenestene informerer brukerne etter behov; for eksempel ved o gi informasjon ved kontakt med helsestasjonen, ved innleggelse på sykehjem og lignende.

Også på dette området gjelder det at informasjonsoppgavene i den kommunale helsetjeneste ikke er nedfelt skriftlig som prosedyrer som har som mål at virksomheten og de ansatte er sikret nødvendig oppdatering av så vel myndighetskrav som administrative og politiske vedtak.

Helsetjenesten har dokumentert mål for tjenesten gjennom overordnede planer og planer for de forskjellige deltjenestene.

Målene er ikke beskrevet i detalj og heller ikke gjennomgående konkrete . Dette vanskeliggjør muligheten for å vurdere graden av måloppnåelse.

Kommunen er liten, har et godt utbygd hjelpeapparat og tilbyr derfor mange tjenester uten begrensning.

Rutinemessig gjøres målene kjent for ledere og ansatte gjennom møter i lederteam, sektorteam, avdelingsmøter, personalmøter m.m.

Rapportering av måloppnåelse skjer gjennom årsmeldinger og møter i ledergruppe, avdelingsmøter og personalmøter.

Kommunen har utarbeidet organisasjonskart.

Gjennom funksjonsbeskrivelser er ansvar og oppgaver fordelt i noen av virksomhetsområdene (pleie- og omsorgstjenestene), mens det mangler for helsesøstertjenesten og legetjenesten.

Ansvar og myndighet er plassert/dokumentert ved delegasjonsvedtak.

Risiko- og sårbarhetsanalyser har bare i begrenset omfang vært benyttet for avdekking av muligheter for aktivitetssvikt.

Pleie- og omsorgssektoren dokumenterer å ha kommet lengst på dette området, spesielt har fokus vært rettet mot medikamenthåndteringen. Opplevd svikt har ført til at også rutiner knyttet til akuttstua på helsesenteret (hjertestarter) er nøye gjennomgått.

Legetjenesten har nedtegnet kvalitetsstandarder for utførelse av tjenester, mens det for øvrig i hovedsak er administrative rutiner som det til nå er utarbeidet prosedyrer for. Det er utarbeidet egen prosedyre for prosedyregodkjenning, endring og oppbevaring. Denne finnes i kvalitetshåndboka.

Kompetanse- og opplæringsbehov synes å være godt ivaretatt i hele helsetjenesten.

Gjennom lønnspolitisk handlingsplan og opplæringsplan er kompetansen kartlagt og behov for ny kompetanse vurderes fortløpende.

Det skjer regelmessig internundervisning bl.a. i samarbeide med Tana kommune. Ved nyutlysing av stillinger vurderes kompetansebehovet og evt. udekkede behov søkes dekket gjennom utlysingstekst for nytilsettinger. Lønn benyttes for rekruttering og stabilisering av personell.

Det er utarbeidet prosedyre for avviksbehandling.

I praksis retter avviksmeldinger seg hovedsakelig mot avvik mht. utstyr. Det hersker en viss tilbakeholdenhet til å melde avvik mht. tjenestefeil.

Representantene for kommunen var enige om at en generelt var for lite flinke til å melde avvik med unntak; feil som går på medikamenthåndtering. Om dette var det stor enighet om av meldesystemet fungerte utmerket.

Avvik rapporteres til avdelingsleder med kopi til sektorleder. Avviksmeldinger behandles på personalmøter som derved ivaretar erfaringsoverføringsaspektet. Rutine-/funksjonsbeskrivelser oppdateres.

Helsetjenesten har system for håndtering av lovpålagte meldekrav.

Kommunen har ikke på plass noe system for intern revisjon, bortsett fra for HMS hvor dette er utarbeidet. Det mangler plan for intern revisjon og det eksisterende internkontrollsystemet har ikke vært gjenstand for intern revisjon.

Virksomheten har på det nåværende tidspunkt ikke kommet skikkelig i gang med kvalitetsutviklingsarbeidet. Arbeidet kan i beste fall sies å være på en tidlig "tenke- og planstadium". Det er imidlertid frigjort midler for igangsetting.

Ansvaret er plassert hos rådmannen, men er i praksis delegert til sektorleder som overordnet myndighet og virksomhetslederne som ansvarlige for den praktiske gjennomføring.

Progresjonen i arbeidet forutsettes kontinuerlig rapportert ukentlig til sektorleder i virksomhetsledermøtene.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implimenteringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at kvaliteten på helsetjenesten sikres.

2. og 3 Det er viktig at mål for det enkete virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser m.v. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Når der gjelder ansvarsforhold er det viktig at man utpeker en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til).

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen.

5. Risiko- og sårbarhetsanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering.

Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommune sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingen i helsetjenesten. Styringssystemet, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Det er positivt at kommunen har besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem. Det blir viktig at kommunen kommer i gang med kvalitetsutviklingsarbeidet og at kvalitetsutvalget begynner å fungere. Det blir viktig å se til at alle avdelingen i helse-og sosialtjensten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet.

Kommunen har ikke arbeidet systematisk med kvalitetsutvikling på grunn av stor turn - over i fag - og lederstillinger. Det er pleie- og omsorgstjenesten og helsestasjonsvirksomheten som er kommet lengst i utviklingen av et internkontrollsystem.

Det er fortsatt store utfordringer for kommunen før helse- og sosialsektoren får har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem.

Kommunen har avsatt tid og økonomiske ressurser til det videre arbeidet med å få utviklet et fullstendig internkontrollsystem. Kommunen håper på å få en fortgang i arbeidet i løpet av høsten.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Rådmann Stian Lindgård, Unjarga/Nesseby kommune
Elin Andersen, turnuslege, Unjarga/Nesseby kommune
Heidi Jernsletten, led. helsesøster, Unjarga/Nesseby kommune
Emmy S. Larsen, pleie- og omsorgsleder, Unjarga/Nesseby kommune
Jon Arild Aslaksen, sektorleder, Unjargq/Nesseby kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Rådgiver Odd Ivar Hoftaniska