Dato: 13. november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Tana kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i helse- og sosialetaten i Tana kommune av 23.april 2002
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Tana kommune.
• Telefonsamtale med sekretær L. Saua 6. mai 2002 og konsulent Aud Varsi 23. mai 02.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og lederne i helsetjenesten i Tana kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede. Det er under kartleggingen fremkommet ulike oppfatninger om hva som må være tilstede for at krav til "at det finnes system" er oppfylt. Kommunen opplevde at en del ord og utrykk i spørreskjema var vanskelig å forstå.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"

  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.

  Tana kommune har nedlagt et betydelig arbeide i utvikling av et kvalitetssystem. I kvalitetshåndbokens kap. 9 finnes en samlet oversikt over de styrende dokumenter for kommunehelsetjenesten.(Det mangler fremdeles at styringsdokumentene er utskillt på avdelingsnivå, men dette opplyses å være under planlegging/utførelse.) Stemmer dette? De har styrings og avdelingsvisedokumenter innenfor hvert virksomhetsområde)

  I varierende grad er oversiktene tilgjengelig og kjent på avdelingene; mens legetjenesten og pleie- og omsorgssonene i Polmak og Auster- Tana har dette i orden, hefter det ennå mangler ved systemet for sone Tana/sykeavd hvor det er svært mange avd. som skal dekkes og hvor eksisterende system ikke synes å fungere helt hensiktsmessig.

  Gjennom kvalitetsarbeidet er krav i styrende dokumenter kartlagt, men kravene er p.t. ikke systematisk skriftlig dokumentert. Det er ikke foretatt noen gjennomgående systematisk sjekk av den aktuelle tjenestestandard mot de krav som gjennom styringsdokumenter stilles til tjenestene. For gjennomføring av dette systemarbeid finnes ikke noen prosedyre.

• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"

  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.

  I Kvalitetshåndbokas kap. 10 – systemdelen - er helsetjenestens deltjenester beskrevet for alle avdelinger i kommunehelsetjenesten. Utfyllende beskrivelser finnes for øvrig også i stillingsbeskrivelser og i andre deler av kvalitetssystemet.

  Oppgavene er gjort kjent for de ansatte gjennom introduksjonstilbud som gis alle nyansatte. Ansatte oppfordres til egenstudier av kvalitetssystemet innenfor ordinær arbeidstid.

  Kvalitetshåndboka med tillegg er en viktig del av tema som blir tatt opp på avdelingsmøter, oppslag i avdelingene m.m.

  Kommunene befolkning kan gjøre seg kjent med det kommunale tjenestetilbud via kommunens hjemmeside på Internett. Det gis ikke annen systematisk brukerinformasjon.

  Brukerundersøkelse er foretatt innenfor legesenterets tjenester. Konklusjonene fra denne foreligger ikke på tidspunkt for kartleggingsmøtet.

  Det orienteres om at Tana kommune v/ pleie- og omsorg skal delta i "effektiviseringsnettverk" mellom 5 kommuner i Finnmark.

• Til "Mål for tjenesten"

  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.

  Det er utarbeidet mål og delmål for selve kvalitetsarbeidet. Hva angår konkret fastsettelse av mål for de enkelte virksomheter finnes slike formuleringer, men disse er ikke synliggjort ved beskrivelser i kvalitetssystemet. Bare noen av målene er politisk behandlet. Kommunen vurderer å fastsatte standarder for hjemmetjenester. Her som ellers gjelder at de politiske vedtak i størst grad retter seg mot økonomiske rammer gjennom årsbudsjett og økonomiplaner, men også gjennom delplaner. Kommunen har ingen felles helse- og sosialplan.

  Det er ikke skriftlig fastsatt prosedyre for kunngjøring av fastsatte mål. Personalet gjøres kjent med fastsatte mål gjennom personalmøter, møter på avd.ledernivå , referat fra møter i Kvalitetsutvalget og medarbeidersamtaler og virksomhetsplaner.

  Rapportering av måloppnåelse skjer ved skriftlige årsmeldinger fra alle avdelinger, men det gis uttrykk for behov for bedre rutiner.

  Rådmannen gir uttrykk for å være rimelig godt oppdatert om status i kommunehelsetjenesten.

• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"

  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.

  Helsetjenestens organisasjon fremgår av organisasjonskartet som er en del av kvalitetssystemet. Kartet er senest revidert i mai 2002.07.01

  Foruten organisasjonskartet omtales organisasjonen også gjennom stillingsinstrukser og funksjonsbeskrivelser. Legetjenesten har dessuten utarbeidet samarbeidsbeskrivelser så vel internt som eksternt. Dette mangler for de øvrige avdelinger.

  For legetjenesten er ansvar og myndighet dokumentert gjennom delegasjonsoversikter. For de øvrige virksomheter er dette ikke synliggjort/dokumentert.

  For legetjenesten er ansvar for medarbeiderne avklart og avtalt, for de øvrige virksomheter fungerer dette etter ikke skriftlig dokumentert praksis.

• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"

  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.

  Det er innenfor kommunehelsetjenesten nedsatt en egen arbeidsgruppe for å utarbeide en risiko- og sårbarhetsanalyse. For tiden finnes ikke en slik systematisk gjennomgang, men innenfor delområder; smittevern, næringsmiddelkontroll og ulykker er det delvis utarbeidet beredskapsplaner eller prosedyrer som beskriver tiltak ved ulike typer hendelser.

  Det er utarbeidet en egen prosedyre for godkjenning og nummerering av prosedyrer. jfr. kap.8.1 prosedyremal og kap.8.2 prosedyre for endring/evaluering av prosedyre.

  I kap. 8.3 dokumentstyring fremkommer det hvordan arkivering og hvordan endring av prosedyre skal utføres.

• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"

  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.

  På avdelingsnivå og på personalavdelingen finnes henholdsvis avdelingsvise og samlede personaloversikter hvor også kompetanse er beskrevet.

  Inntil 2001 hadde kommunen en fungerende opplæringsplan som nå planlegges rullert.

  Gjennom medarbeidersamtaler registreres den enkelte medarbeiders ønske/behov for videre- og etterutdanning. Et samlet system for registrering av helsetjenestens behov innenfor dette felt er ikke på plass. Legetjenesten har imidlertid system for videre- og etterutdanning/kompetansevedlikehold for legene samt et skreddersydd internopplæringsprogram for ikke medisinsk personell i legetjenesten.

  Kommunen har stipendordninger. Disse utnyttes i liten grad til å fylle opp tjenestens behov for kunnskapspåfyll. Det er personalets egne behov og ønsker om videre- og etterutdanning som prioriteres.

  Rekruttering av ny eller manglende kompetanse er ikke satt i system.

• Til "Avvikshåndtering"

  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.

  Kilder til avvik er definert og det er utarbeidet prosedyre for melding om avvik. Avviksmeldinger blir rutinemessig gjennomgått og korrigerende/forebyggende tiltak blir iverksatt på den enkelte avdeling. Det gjennomføres samtaler i avdelinger i forb. med avvikshåndtering. Avvik knyttet til medikamenthåndtering synes godt ivaretatt. Det mangler et system for overføring av avvikserfaringer til helsetjenesten på tvers av avdelingsgrensene. Spesielt gjelder dette ikke pasientrelaterte avvik.

  Avvik som har økonomiske konsekvenser meldes imidlertid til rådmannen

• Til "Intern revisjon"

  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser.

  Tana kommune har ikke utarbeidet system for internrevisjon for kommunehelsetjenesten.

  Arbeidet med dette er planlagt å starte opp i begynnelsen av år 2003.

• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"

Kommunen har en vedtatt kvalitetsplan og det er oppnevnt et kvalitetsutvalg med ansvar for oppfølging/vedlikehold av planen.

Kvalitetsarbeidet er forankret hos rådmannen som har delegert ansvaret for systemdelen til kvalitetsutvalget. Innen helsetjenesten er det nedsatt en kvalitetsgruppe under oppfølging av kommunens 2 funksjonssjefer. Avdelingslederne har ansvar for kvalitetsarbeidet innen sine respektive avdelinger.

Gjennom møter med kvalitetsutvalget og ved godkjenning av kvalitetshåndbokas systemdelen holdes rådmannen løpende orientert om kvalitetsutviklingen.

Rådmannen gir regelmessig tilbakemeldinger ved mottak avvik meldinger vedrørende kvalitetsutviklingsarbeidet.

Rådmannen synes å være rimelig godt oppdatert mht. kvalitetsutviklingen i helsetjenesten i Tana kommune.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implimenteringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkete virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser m.v. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Når der gjelder ansvarsforhold er det viktig at man utpeker en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til).

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i frer faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommune sikrer at overføring av avvikserfaringer til alle avdelingen i helsetjenesten. Styringssystemet, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

Kommunen har arbeidet aktivt og bevisst med å få etablert et internkontrollsystem i helsetjenesten. Kommuneoverlege Sigrunn Winterfeldt har vært pådriver i dette arbeidet. Man må kunne si at kommunen har et levende og tilgjengelig system som i stor grad etterlever krav som er satt til virksomheten selv om rådgivningen antyder at de har forbedringsområder. Kommunen har ambisjoner om en fortsatt systemutvikling.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Rådmann Eilif Basso, Tana kommune
Soneleder Inger Varsi, sone 3, Tana kommune
Soneleder Sigrun Pedersen, sone 1, Tana kommune
Aud Varsi, konsulent, Tana kommune
Sigrun Winterfeldt, kommuneoverlege ,Tana kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Rådgiver Odd Ivar Hoftaniska