Dato:11. september 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Vadsø kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i Helse- og sosialetaten i Vadsø kommune av 19. april 2002
• Telefonsamtale med helse- og sosialsjef Bjørnar Hansen i 29. mai og 28. august 2002.
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Vadsø kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med kontorsjef Marit Jonassen og helse- og sosialsjef Bjørnar Hansen i Vadsø kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"

  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.

  Kommunen har utarbeidet samlet oversikt over alle dokumenter som stiller krav til tjenestene i kommunehelsetjenesten i kvalitetshåndbokas operative del. Disse er videre oppdelt på de ulike tjenesteområdene i etatens avdelinger.

  Alle avdelingsledere er kjent med oversikten, men når det gjelder innholdet i de enkelte krav er det mer usikkert om det er kjent og om alle avdelingen har hatt en slik gjennomgang. Kravene i de styrende dokumenter er ikke kartlagt i legetjenesten.

  Kommunen har ikke en prosedyre som de følger i dette arbeidet. Det er opp til den enkelte avdelingsleder om hvordan de skal skaffe seg oversikt og kartlegge egne krav til virksomheten.

• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"

  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.

  Arbeidet med beskrivelse av helsetjenestens hovedoppgaver er påbegynt og ordnet avdelingsvis. Pr i dag finnes ikke ajourførte målsettinger, men sentrale styrende dokumenter følges der slike finnes.

  Det er ikke lagt overordnede systemføringer for hvordan dette arbeidet skal utføres i kommunen. Kommunen har ikke et system for at virksomhetsplanlegging, men har årsberetninger og andre fagplaner som legger føringer på tjenestene som skal gis.

  Kommunen gir uttrykk for at oppgavene skal være kjent for de ansatte, men uttrykker selv usikkerhet ettersom system for å sikre dette fremdeles mangler.

  Kommunen sender ut en publikums utgave av årsberetningen som gir informasjon om hele kommunens tjenestetilbud til sine innbyggere. Helsetjenestetilbudet er en del av denne informasjonen som synliggjøres i publikumsutgaven.. Avisen sendes ut i posten. Kommunen har en egen hjemmeside på Internett. Informasjon gis også individuelt ved publikums kontakt med helsetjenesten

• Til "Mål for tjenesten"

  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.

  Bare i beskjeden grad har kommunehelsetjenesten beskrevet sine mål for deltjenestene.

  Det framholdes at dette ikke betyr at det ikke finnes mål, men en systematisk nedtegning av mål og delmål utarbeides ikke. Legetjenesten har ikke laget mål for tjenesten. Kommunestyret har ikke gitt skriftlige føringer på hvilke helsetjenester som skal prioriteres, men det ligger underforstått at flykningetjenesten er den tjeneste politikerne i kommunen prioriterer. De har også sagt at man skal dreie fokus fra institusjonsomsorg til å satse mer på hjemmebaserte tjenester. Det er vedtatt og opprette 10 nye stillinger i denne tjenesten.

  Kommuneplan og delplaner så som psykiatriplan, eldreomsorgsplan, økonomiplan og årsbudsjett er politisk behandlet. Ellers er ledelsen opptatt av at kommunen skal oppfylle vilkårene som ligger i fastlegereformen.

  De ansatte blir gjort kjent med fastsatte mål ved at de får delta i planarbeidet, være med på høringsuttalelser og ved at de får planen tilsendt til avdelingene i etaten.

  Ettersom mål bare i begrenset omfang er vedtatt og beskrevet er det heller ikke mulig å rapportere om grad av måloppnåelse for de enkelte avdelinger. Alle deltjenestene skriver årsmeldinger og har regnskapsrapportering.

• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"

  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.

  Det finnes en organisasjonsplan for kommunehelsetjenesten. Den politiske og administrative organisering av Vadsø kommune er under endring. Organisasjonsplanen for PLO og omsorgstjenesten er klar. For de andre tjenesten vil det foreligge et organisasjonskart om ikke så lenge

  Den enkelte medarbeiders ansvar og myndighet vil i fremtiden bli beskrevet gjennom funksjonsbeskrivelser og stillingsinstrukser. Ledelsen i kommunen er imidlertid skeptisk til å utarbeide funksjonsbeskrivelser. Faglederne har fått funksjonsbeskrivelse.

  Hva angår den enkelte medarbeiders myndighet og ansvar er også dette under revisjon. Pådriver i forhold til dette arbeidet er plassert hos virksomhetslederne.

  I dag er det de økonomiske ansvars og fagforhold som er avklart delegert til virksomhetslederne, men er ikke skriftlig nedfelt i rutiner/instrukser.

  Samarbeidsstrukturene internt og eksternt er ikke skriftlig dokumentert. Det opplyses at det selvsagt foregår så vel internt som eksternt samarbeid etter uformelle strukturer.

• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"

  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.

  Det er for helsesøstertjenesten ( vaksinasjons forebyggende arbeid) og legetjenesten ( visse regimer ved mottak av flyktninger) gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser Ellers har PLO tjenesten brannøvelser 2 ganger i året og det finnes en beredskapsplan i kommunen.

  Noen deltjenester synes å ha et visst fokus på dette arbeidet, men det er ikke tradisjon for å gjennomført systematiske analyser.

  For styring av arbeidsprosesser, har det vært satt fokus på kreftbehandlings tilbudet, legevakt telefonen , timebestilling, omsorgsarbeidet på institusjon og analyser av hva man skal gjøre hvis trygghetsalarmene ikke virker I systemdelen har de en egen prosedyre for å godkjenne, endre, nummerere og arkivere deler av kvalitetssystemet. Det er virksomhetslederne som har myndighet til å godkjenne og endre prosedyrer i egen avdeling.

• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"

  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.

  Hver virksomhetsleder har utarbeidet samlet oversikt over personell og kompetanse i kommunehelsetjenesten. For øvrig finnes bemanningsplaner m/stillingshjemler og kompetanse for samtlige ansatte i et eget data system (uniqe-system).Alle virksomhetene har eget kursbudsjett som virksomhetsleder disponerer. Kommunen har ulike satsingsområder som f. eks. demensomsorg, forebyggende helsearbeid mot barn og unge. m.v. Virksomhetslederne melder behov rådmannen. Kompetansekrav og hvilken stillinger man ønsker seg vurderes før utlysning. Kommunens totale behov for kompetanse legges til grunn for hver utlysning og før en fatter beslutninger om hvilke fagkompetanse kommunen trenger. Virksomhetslederne innstiller men har ikke beslutningsmyndighet til å ansette eget personell.

  Kommunens mål er å sikre at opplæringsmidler ivaretar avdelingenes behov. Kommunen prioriterer å støtte ansatte som tar utdanning innen for fagfelt hvor kommunen mangler kompetanse.

• Til "Avvikshåndtering"

  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.

  Kommunehelsetjenesten i Vadsø har ikke systematisk definert kilder til avvik.

  Kommunen har et system for avviksbehandling. Det er avvikssystemet for HMS som brukes i de enkelte virksomheter.

  Avvik som registreres i den enkelte avdeling blir behandlet i avdelingen. Det finnes ikke noe system for erfaringsoverføring til andre avdelinger som sikrer at erfaringene kommer hele tjenesten til gode.

  Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av lovpålagte meldekrav. Lovens krav etterleves imidlertid likevel i aktuelle avdelinger; helsesøster-/jordmortjenesten og legetjenesten. Meldekravene skal være kjent i helse organisasjonen ved at aller har fått den nye lov om helsepersonell.

• Til "Intern revisjon"

  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser.

  Det er ikke utarbeidet prosedyre for intern revisjon.

  Det er pr. i dag ingen planer om internrevisjon av kommunehelsetjenesten i Vadsø kommune. Ledelsen tror at virksomhetslederne evaluerer sin egen virksomhet.

  Virksomhetene har ikke hatt en gjennomgang av eksisterende internkontrollsystem.

• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"

  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold å metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.

  Det er ikke utarbeidet plan for videreføring av arbeidet med internkontrollsystemet for år 2002. Internkontrollsystem arbeidet har ikke vært prioritert av kommunens ledelse.

  Ledelsen har konsentrert om å få en kompetanseheving på de ulike fagområdene i etaten. Det skal i fremtiden satses på å få systemdelen på plass uten at detter er tidfestet.

  Kommunens kvalitetsarbeid som sådan er forankret i kommuneledelse med rådmann som øverste ansvarlige. Kontorsjefen har fått delegert oppfølgingsansvaret overfor virksomhetslederne. For helsetjenesten er ansvaret videre delegert til virksomhetsleder.

  Virksomhetslederne er ansvarlig for sine respektive avdelingers arbeid med kvalitetsutviklingsarbeidet. Kommune har ikke etablert et kvalitetsutvalg.

  Internkontrollarbeidet har ikke vært jevnlig tema på avdelingsledermøter.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydeliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteuttalelse. Det arbeidet som er påbegynt er av stor betydning for å få kartlagt kravene som stilles til virksomheten.

Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Vadsø kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Virksomhetslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkelte virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser med videre. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til) Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen i en skjematisk oversikt.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering.

Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Kommunen må synliggjøre hvilke system de har for å gi opplæring til de ansatte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at alle avdelingene tar i bruk avvikshåndteringsrutinen og at kommunen sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingene i helsetjenesten. Styringssystemet og erfaringene, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Vi anmoder kommunen om å utarbeide en felles struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem. Skal en ha nytte av systemet må en jobbe kontinuerlig med systemet, slik at systemjobbingen inkluderes i de daglige rutinen i den enkelte virksomhet. Det blir viktig å følge opp at alle ansette i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og at de involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollsystemet.

Kommunen har i de siste årene prioritert fagutviklingsoppgaver innen for pleie- og omsorgssektoren og omorganiserings prosessen. Den operative systemarbeidet har vært ikke vært prioritert Det er store utfordringer før helse- og sosialsektoren har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem på plass.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Helse- og sosialsjef og virksomhetsleder for helseavdelingen Bjørnar Hansen
Kontorsjef Marit Z Jonassen hun møtte istedenfor

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Psykiatrirådgiver Siri Ramberg