Dato:13.november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Vardø kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i Helse- og sosialetaten i Vardø kommune av 23. april 2002
• Telefonsamtale med sektorleder Jan Lauridsen for levekår 17. og 27. juni 2002.
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Vardø kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og lederne i helsetjenesten i Vardø kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"

  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.

  Kommunen har utarbeidet samlet oversikt over alle dokumenter som stiller krav til tjenestene i kommunehelsetjenesten i kvalitetshåndbokas operative del. Disse er videre oppdelt på de ulike tjenestene områdene i etatens avdelinger. Papirversjon oppbevares på den enkelte på avdeling.

  Alle avdelingsledere er kjent med oversikten, men det gjenstår ennå å sikre at den enkelte ansatte kjenner til og har tilgang til dokumentene.

  Kommunen er i gang med kartlegging av krav som lov- og forskriftsverket m.m. stiller til kommunehelsetjenesten. For tiden er kommunehelsetjenesteloven gjennomgått og de øvrige lover/forskrifter med mer står for tur.

  Ved gjennomgangen kartlegges også status for kommunens produksjon av helsetjenester i forhold til de krav som stilles. Det er satt som mål at kravene og status skal fremstå avdelingsvis.

  I systemdelen i Kvalitetshåndboka finnes prosedyre som styrer dette arbeidet.

• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"

  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.

  Arbeidet med beskrivelse av helsetjenestens hovedoppgaver er påbegynt og ordnet avdelingsvis. Pr i dag finnes ikke ajourførte målsettinger, men sentrale styrende dokumenter følges der slike finnes.

  Virksomhetsplan utarbeides for helsesøstertjenesten, men ikke i de andre avdelingene. For øvrig finnes smittevernplan, psykiatriplan, handlingsplan for eldre og økonomiplan som alle på sitt område bekriver oppgaver for deltjenestene.

  Det er ikke lagt overordnede systemføringer for hvordan dette arbeidet skal utføres i kommunen.

  Kommunen gir uttrykk for at oppgavene skal være kjent for de ansatte, men uttrykker selv usikkerhet ettersom system for å sikre dette fremdeles mangler.

  Kommunen har ikke iverksatt spesielle tiltak for informasjon om helsetjenestetilbudet til sine innbyggere. Informasjon gis for tiden individuelt ved publikums kontakt med helsetjenesten

• Til "Mål for tjenesten"

  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.

  Bare i beskjeden grad har kommunehelsetjenesten beskrevet sine mål for deltjenestene.

  Helsesøster-/jordmortjenesten utarbeider årlige virksomhetsplaner hvor mål for tjenesten er beskrevet. Det samme gjelder for de psykiatriske deltjenestene. For øvrig er ikke mål for deltjenestene nedfelt skriftlig. Det framholdes at dette ikke betyr at det ikke finnes mål, men en systematisk nedtegning av mål og delmål utarbeides ikke.

  Kommuneplan og delplaner så som psykiatriplan, rehabiliteringsplan eldreomsorgsplan, økonomiplan og årsbudsjett er politisk behandlet. Det mangler pr. i dag rutiner/system for å sikre at de ansatte blir gjort kjent med fastsatte mål. Ettersom mål bare i begrenset omfang er vedtatt og beskrevet er det heller ikke mulig å rapportere om grad av måloppnåelse for de enkelte avdelinger. Alle deltjenestene unntatt legetjenesten skriver imidlertid årsmeldinger.

• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"

  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.

  Det finnes en organisasjonsplan for kommunehelsetjenesten. Den politiske og administrative organisering av Vardø kommune er under endring og vil fra august d.å. ha en annen form enn dagens. Organisasjonsplanen er pr. i dag ikke tatt inn som en del av kvalitetshåndboka.

  Den nye organiseringen påvirker også hvordan avdelingene i fremtiden skal organiseres. Dette arbeidet pågår også og en har kommet ulikt langt i dette. Den enkelte medarbeiders ansvar og myndighet vil i fremtiden bli beskrevet gjennom funksjonsbeskrivelser og stillingsinstrukser.

  Hva angår den enkelte medarbeiders myndighet og ansvar er også dette under revisjon.

  I dag er det kun de økonomiske ansvarsforhold som er avklart og delegert foruten at det for legetjenestene, legemiddelhåndtering og de medisinske deltjenester er klarlagt ansvarsforhold. Disse er ikke skriftlig nedfelt i rutiner/instrukser.

  Samarbeidsstrukturene internt og eksternt er ikke skriftlig dokumentert. Det opplyses at det selvsagt foregår så vel internt som eksternt samarbeid etter uformelle strukturer, spesielt fremheves samarbeide mellom psykisk helsevern og leger og mellom helsesøster-/jordmortjenesten og leger og PP –tjenesten.

• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"

  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.

  Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for kommunehelsetjenesten i Vardø kommune. Det finnes en generell katastrofe- og havariplan, men denne er lite dekkende for helsetjenesten.

  Noen deltjenester, helsesøster-/jordmortjenesten, legetjenesten synes å ha et visst fokus på dette arbeidet, men det er ikke gjennomført systematiske analyser.

  I Kvalitetshåndbokens systemdel finnes prosedyre for styring av arbeidsprosesser, men disse er pr. i dag ikke gjort operative. Likeledes finnes i systemdelen en egen prosedyre for å godkjenne, endre, nummerere og arkivere deler av kvalitetssystemet.

• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"

  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.

  Personalkontoret har utarbeidet samlet oversikt over personell og kompetanse i kommunehelsetjenesten. For øvrig finnes bemanningsplaner m/stillingshjemler og kompetanse for samtlige ansatte.

  Kommunen har en opplæringsplan fra midten på 90-tallet. Ny kompetanseutviklingsplan er under utarbeidelse. Det er nedsatt en arbeidsgruppe som arbeider med dette.

  Heller ikke avdelingsvis er kompetanse systematisk kartlagt. Det opplyses imidlertid at fordi det er så små avdelinger er hver enkelt medarbeiders kompetanse kjent i avdelingene.

  Kommunen avsetter årlig et mindre beløp til opplæring. Det er ikke satt i system noen form for internopplæring og opplæringsmidlene til kurs for de ansatte tildeles etter den enkeltes ønske og behov mer enn for å dekke tjenestenes behov selv om dette noen ganger kan være sammenfallende. Det er et mål for fremtiden å sikre at opplæringsmidler i større grad ivaretar avdelingenes behov. En del brukes imidlertid til lokale felleskurs.

  System for rekruttering av manglende kompetanse vil komme på plass når kompetanseutviklingsplanen er ferdig.

  Ved nytilsettinger vurdere behov for kompetanse.

• Til "Avvikshåndtering"

  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.

  Kommunehelsetjenesten i Vardø har ikke systematisk definert kilder til avvik. I Kvalitetshåndbokens systemdel er det beskrevet rutine for avviksbehandling.

  Det er utarbeidet et operativt system for registrering av avvik og rutiner for behandling av avvik for IK- mat som også brukes av helsetjenesten i noen avdelinger.

  Avvik som registreres i den enkelte avdeling blir behandlet i avdelingen. Det finnes ikke noe system for erfaringsoverføring til andre avdelinger som sikrer at erfaringene kommer hele tjenesten til gode.

  Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av lovpålagte meldekrav. Lovens krav etterleves imidlertid likevel i aktuelle avdelinger; helsesøster-/jordmortjenesten og legetjenesten.

• Til "Intern revisjon"

  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser.

  Det er utarbeidet prosedyre for intern revisjon, men den er for tiden ikke gjort operativt.

  Det er pr. i dag har kommunen ingen planer om internrevisjon av helsetjenesten i Vardø kommune.

  Internkontrollsystemet er under utarbeidelse.

• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"

  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold å metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.

  Det er utarbeidet plan for videreføring av arbeidet med kvalitetssystemet herunder internkontrollsystemet for år 2002.

  Til nå har arbeidet vært konsentrert om systemdelen og den operative del er det som i hovedsak mangler.

  Kommunens kvalitetsarbeid som sådan er forankret i kommuneledelse med rådmann som øverste ansvarlige. For helsetjenesten er ansvaret videre delegert til seksjonsleder for levekår. Denne samarbeider med kvalitetsutvalget som består av avdelingslederne..

  Avdelingslederne er ansvarlig for sine respektive avdelingers arbeid med kvalitetsutviklingsarbeidet.

  Kvalitetsutvalget har møter 1 gang pr. måned og rapporterer til rådmannen med kopi av møteinnkallinger og møtereferat.

  Internkontrollarbeidet er dessuten jevnlig tema på avdelingsledermøter.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Det arbeidet som er påbegynt er av stor betydning for å få kartlagt kravene som stilles til virksomheten.

Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Vardø kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Avdelingslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkelte virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser med videre. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til) Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen i en skjematisk oversikt.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering.

Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Kommunen må synliggjøre hvilke system de har for å gi opplæring til de ansatte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at alle avdelingene tar i bruk avvikshåndteringsrutinen og at kommunen sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingene i helsetjenesten. Styringssystemet og erfaringene, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Det er positivt at kommunen har besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem og at arbeidet pågår som en kontinuerlig prosess. Det blir viktig å følge opp at alle ansette i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollen.

Kommunen har det siste halvåret arbeidet aktivt med systemdelen i kvalitetshåndboken. Vakanser i fag- og lederstillingene gjør at prosessarbeid og implementering av systemdelen har gått langsomt og til tider stoppet opp. Det er fortsatt mange og store utfordringer før helse- og sosialsektoren får har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Rådmann Arne Hansen, Vardø kommune
Kommunelege 1 Shaheb Imani, Vardø kommune
Sykepleie faglig leder Rita Bakken, Vardø kommune
Ledende helsesøster Astrid Stormo, Vardø kommune
Seksjonsleder levekår Jan Lauridsen, Vardø kommune
Sykepleier psyk.helsevern Anne Berit Bersvendsen, Vardø kommune
Vernepleier vernet botilbud Åste Naas Tørnes, Vardø kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Rådgiver Odd Ivar Hoftaniska