INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4 og lov om spesialisthelsetjeneste § 2-8

Hovedkonklusjon:

Spesialistlegesenteret synes å være en velfungerende poliklinikk med stor fleksibilitet i forhold til å kunne gjøre tilleggsundersøkelser/utredninger ved en og samme konsultasjon.

Helsetilsynet i Finnmark fikk dokumentert at Spesialistlegesenteret, med enkelte unntak for ortopedi, overholder tidsfristene for vurdering av henvisninger og at pasientene sikres rett til nødvendig helsehjelp.

Vi fant et avvik:

Senteret gir ikke tilbakemelding til primærlegen om utfallet etter at henvisningen er vurdert. Det er avvik fra lov om pasientrettigheter § 2-2 med merknader.

Dato: 20.06.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Spesialistlegesenteret den 15.05.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Spesialistlegesenteret i Karasjok ble etablert i 1987 som et spesielt helsetilbud for den samiske befolkningen i Finnmark. Senteret var en privat klinikk fram til 1996 da Finnmark fylkeskommune overtok som eier. Fra 1. januar 2002 overtok staten ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Samtidig ble det etablert en ny styringsform i spesialisthelsetjenesten gjennom opprettelse av statlige regionale helseforetak og opprettelse av helseforetak. Omorganiseringen har tatt tid og den fortsatt ikke ferdig i Helse Finnmark HF. Spesialistlegesenteret i Karasjok er en del av medisinsk seksjon og er administrativt underlagt en seksjonsleder sentralt i Helse Finnmark HF. I disse dager arbeides det med å omorganisere poliklinikkene i foretaket. Det kan komme både strukturelle og funksjonelle endringer ved poliklinikkene.

Spesialistlegesenteret har fra starten gitt helsetilbud innenfor indremedisin, ØNH og revmatologi. Det er velutstyrt med blodlaboratorium, røntgentjenester, høresentral, endoskopilaboratorium, sykkel for hjertebelastning, ekko-dopler og spirometri. Senteret er bemannet med to faste samisktalende spesialister. I tillegg ambulerer faste vikarspesialister fra UNN og fra sykehus i Nord-Sverige og Finland til Spesialistlegesenteret. Hjelpepersonellet er samisktalende. Til forskjell fra de medisinske poliklinikkene ved sykehusene i fylket har Spesialistlegesenteret i større grad tatt hand om elektive pasienter med kroniske sykdommer. I 2002 var det 9200 konsultasjoner ved poliklinikken.

Poliklinikken kjennetegnes dessuten av at til tross for meget korte ventetider for vurdering og undersøkelse av mange pasientkategorier så mottas det ikke henvisninger fra andre fylker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Informasjonsskriv vedrørende poliklinikken og til pasientundersøkelser, organisasjonskart, kvalitetshåndbok med blant annet klagesaksbehandling, HMS håndbok, medisinske prosedyrer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

Varsel om tilsyn datert 05.03.2003

Møteprogram for tilsyn datert 30.04.2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.03.2003

Formøte for alle tre poliklinikkene ble avholdt 01.04.2003 i Hammerfest med representanter fra helseforetaket.

Åpningsmøte ble avholdt 15.05.2003

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 16 journaler (vurdering av henvisninger).
• Gjennomgang av ventelisterapport fordelt på fagområder.
• Gjennomgang av informasjonsbrev til pasienter og lege vedr. pasienter på venteliste.
• Gjennomgang av tilskrivningsbrev til pasienter som har fått time.
• Befaring av det edb-baserte pasientadministrative systemet med mottak av henvisninger, registreringer og prioriteringer.
• Stikkprøver vedr. prosedyrer i kvalitetssystemet.
• Oppbevaring av søknader.

Sluttmøte ble avholdt 15.05.2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Det ble ikke påpekt avvik.

Dette er basert på følgende observasjoner;.

• Henvisninger som mottas postføres og registreres i DIPS (pasientadministrativt system)
• Henvisninger vurderes fortløpende, oftest i løpet av den dagen de poststemples inn
• Henvisinger vurderes av de spesialister som til enhver tid tjenestegjør ved Senteret
• Det er utarbeidet retningslinjer for hvordan prioritering skal skje og hvilke prøver og undersøkelser som hører til. Legen gjør antegninger om dette direkte på henvisningen
• Det er faste personer som utfører de administrative oppgavene med henvisninger
• Dersom henvisinger avvises skrives journalnotat, kopi av dette går til henvisende lege som informerer pasienten

Merknad 1

Systemet med vurdering av henvisninger til ortoped medfører at fristen på 30 dager kan bli overskredet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Spesialistlegesenteret har en fast ortoped som kommer 4 x i året.
• Henvisningene samles opp og sendes til ortopeden i forkant før han kommer til Karasjok.
• Verifikasjoner i pasientjournaler viste at fristen på 30 dager ikke alltid var overholdt

Merknad 2

Mangelfull opplæring i DIPS (journalsystem for blant annet ventelistedata).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet avdekket at man ikke klarer å utnytte mulighetene i datasystemet i tilstrekkelig grad. Eksempler på dette kan være rapportering, automatisk varsel om tidsfrister for vurdering etc..

Merknad 3

Senteret kan i en del tilfeller ikke i tilstrekkelig grad dokumentere at det foregår en forsvarlig vurdering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Muligheten til å skrive ut ”arbeidsark” fra DIPS benyttes ikke.
• Noen av legene skriver verken prioriteringskategori, dato eller signatur på henvisningen som blir vurdert.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Det ble ikke påpekt avvik.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Når lege vurderer henvisningen angis det hvilken prioritering, dvs. hastegrad som gjelder og dette registreres i DIPS.
• Det er kort ventetid på time og de fleste får tilbud om time innen 4 uker. Ved mistanke om alvorlig sykdom får pasientene time i løpet av en uke.

Merknad 1

Pasientene informeres ikke om hvorvidt de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Legen som vurderer henvisningen angir ikke om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke i henhold til pasientrettighetsloven.
• De gamle prioriteringskriterier brukes fortsatt ved vurdering av henvisninger.
• Det fremgår ikke av venteliste eller informasjonsbrevene som sendes ut om pasientene har slik rettighet eller ikke.

Område 3 : Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4 og lov om spesialisthelsetjeneste § 2-8 med merknader og informasjon til henvisende lege, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2 med merknader

Pasientene sikres rett til fritt sykehusvalg ved skriftlig informasjon ved beskjed om time.

Avvik 1 – Mangelfull informasjon til henvisende lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasientrettigheter § 2-2 med merknader. Henvisende lege skal ha tilbakemelding på alle henvisninger.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pga. kort ventetid for de fleste pasientkategorier får ikke henvisende lege tilbakemelding om hvordan henvisningen er vurdert. Legen får da ikke bekreftet at henvisningen er mottatt eller anledning til å eventuelt reagere på poliklinikkens vurdering av henvisningen. Dette kan i gitte tilfeller, særlig ved mangelfulle henvisninger, medføre at pasienten venter for lenge på helsehjelp
• Det sendes et eget skriv til henvisende lege om utfallet av vurderingen kun for ortopedi og reumatiske pasienter da det er ventelister for disse pasientene

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:

• Fylkeslege Eystein Straume og
• ass.fylkeslege Rune Hermansen.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok

rådgiver Jorun Støvne Pettersen.