INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

De reviderte områdene var: Internkontrollsystemet i kommunen/legetjenesten, administrative og faglige rutiner (vedrørende pasienter med kronisk sykdom og akutt sykdom, resepter og laboratorium), legevakt, journalrutiner, samarbeid med hjemmesykepleien, og behandling av klager og bruk av klager i forbedringsarbeid.

Legeseksjonen har et omfattende internkontroll-system som i stor grad er skriftlig.

Det er klare og kjente rutiner for pasientbehandlingen.

Laboratoriet har et godt dokumentert kvalitetssystem.

Legevaktsentalen (LV-sentralen) følger bestemmelsene i Forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste.

Samarbeidsrutiner mellom legetjenesten og hjemmesykepleien er kjent og følges.

Legeseksjonen har vedtatte prinsipper, til dels skriftlig beskrevet, for hvordan klager skal sorteres og behandles.

Fylkeslegen gir tre merknader om:(1) legesekretærenes arbeidssituasjon relatert til seksjonens evaluerings- og forbedringsarbeid, (2) plikten for vaktlegen til å legge inn "statusmelding" til LV-sentralen, (3) rutinen for journalføring etter besøk/konsultasjon ved lege fra en nabokommune.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de tilfredsstiller myndighetskrav. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn i dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner.

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om observasjoner av legekontorets/kommunens system for internkontroll som ble gjort, og med Fylkeslegens merknader. Fylkeslegen påviste ikke avvik.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Internkontrollsystemet som er hjemlet i helselovgivningen, administrative og faglige rutiner vedrørende pasienter med akutt og kronisk sykdom, reseptfornying og laboratorium, dessuten legevakt, journalføring, samarbeid med hjemmesykepleien, og behandling av klager og bruk av klager i forbedringsarbeid.

• Aktuelle lover og forskrifter

  Område:	Krav fastsatt i:
  Internkontroll	Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3
  Administrative/ faglige rutiner	Lov om kommunehelsetjeneste, kap 3 Legeloven §25,27,28
  Legevakt	Lov om kommunehelsetjeneste, §1-3 2.ledd nr Legeloven §§27 og 28 Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
  Journalrutiner	Legeloven § 43 Forskrift for lege og helseinstitusjons journal for pasient, §5
  Samarbeid m/ PO-tjenesten	Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg, §3 Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjenesten, §8
  Klagebehandling	Legeloven §25

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen - melding om tilsyn med program, innsending av dokumenter fra Bardu
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, bla.: Målsetting for legetjenesten, innholdsfortegnelse for IK-perm 2 (kvalitetssikring), organisasjonsplan, stillingsinstrukser, arbeidsoppgaver – funksjonsfordeling for hjelpepersonell, prosedyrer ved håndtering og melding om avvik, metodebok IK (HMS), kvalitetssikringsgruppens referater, registrering av LV-henvendelser, avviksmelding ambulanse- og nødmeldetjeneste i Troms, introduksjonsplan for nytilsatte, årsbudsjett for legetjenesten.

Melding om tilsyn ble sendt 08.02.2000, program ble sendt 20.03.00.

Dokumentasjonen som Fylkeslegen ba om ble mottatt i god tid før fristen.

I åpningsmøtet den 11. april ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 7 intervju. Det ble gitt en kort omvisning på legekontoret, og det ble utført følgende verifikasjoner: Dokumentasjon for løpende kvalitetskontroll på laboratoriet, prosedyrer og skjema for loggføring på legevaktsentralen, delegasjon for utdeling av legemidler.

I sluttmøtet ga Fylkeslegen en presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort, og med de merknader som gis i rapporten. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

5.1 Internkontroll

Overordnede administrative rutiner i kommunens ledelse er vedtatt og etablert. Organisasjonskartet er kjent. Helsesjefen har fått delegert myndighet for bl.a. budsjettarbeid og internkontroll.

Helsesektoren har et kvalitetssikringsutvalg der seksjonslederne er med. Dette er et forum for jevnlige diskusjoner om utvikling og vedlikehold av internkontrollsystemet og kvalitetssikring.

Legeseksjonen har et omfattende skriftlig internkontroll-system. Seksjonen bygger dessuten internkontroll og kvalitetssikring på muntlige rutiner og felles normer, jamfør den uvanlig store stabiliteten i personalet.

Legeseksjonen, med hele personalet samlet, har halvårlige dagsmøter der kontorets drift gjennomgås og evalueres.

5.2 Administrative og faglige rutiner

Observasjoner

Legeseksjonen har en klar fordeling av oppgaver og myndighet som er kjent. Seksjonslederen har en tydelig rolle på legekontoret. Helsesjefen er bevisst på at han som lege på kontoret, administrativt er underlagt seksjonsleder.

Kontoret har daglige møter for alle på slutten av dagen for å ta opp viktige hendelser/forhold umiddelbart. Deltakelse i disse møtene er varierende, og det er avsatt svært begrenset tid.

Det er ukentlige møter der ulike forhold ved kontordriften tas opp. Saker kan meldes, og beslutninger som treffes referatføres. Disse møtene synes ikke å ha vektlagt en systematisk dialog mellom legene og legesekretærene med sikte på å gi "ros og ris". Det er ikke drøftet hvilken betydning endringer i driften av seksjonen har for legesekretærenes arbeidssituasjon.

Det er ikke innført ordning med medarbeidersamtaler. Men det arbeides med dette i kommunen.

Seksjonen har utarbeidet skriftlig introduksjonsmateriell til nyansatte. I tillegg til denne får nye medarbeidere en kontaktperson de første ukene. Det synes enkelt å få hjelp straks et behov oppstår.

Det er en rutine i kontortida slik at akutt syke med potensielt farlige tilstander skal få umiddelbar vurdering av lege. Det er også et innarbeidet system for å motta øyeblikkelig hjelp av mindre hastegrad.

Rutinene for oppfølging av kronisk syke gjør at det er mulig å sende innkalling til pasienter som ikke møter til avtalt tid. Reseptfornying skjer etter en rutine som er kjent.

Laboratoriet har et godt dokumentert kvalitetssystem.

Legesekretærenes arbeidssituasjon er ikke vektlagt tilstrekkelig i legeseksjonens evaluerings- og forbedringsarbeid.

5.3 Legevakt

Ansvarsforhold vedrørende Bardu legevaktsentral er klart. Systemet for å sikre øyeblikkelig hjelp er dokumentert skriftlig.

IK-systemet har en vedtatt prosedyre for bruk av "statusmeldinger" for leger på vakt, slik at LV-sentralen kan sikre rask kontakt med vaktlegen. LV-sentralen har sendt avviksmeldinger til leger om manglende "statusmeldinger". På tross av dette følges ikke prosedyren alltid.

Vaktlegene følger ikke alltid prosedyren om å legge inn "statusmelding".

5.4 Journalrutiner i forbindelse med legevakt

Det er et kjent system for tilbakemelding fra leger i nabokommunene etter sykebesøk/konsultasjoner i Bardu. Det er imidlertid ikke mulig å være sikker på om journalnotat er levert til legekontoret slik at det kan føres inn.

Pasientjournalens kvalitet sees på som viktig. Men legeseksjonen har ikke en skriftlig nedfelt norm for kvaliteten av journalnotatene. Det er heller ikke en systematisk vurdering av journalkvaliteten.

Det mangler en rutine som sikrer at journalnotat etter legebesøk eller konsultasjon på vakt, av lege fra en nabokommune, blir innført i journalene.

Det er vedtatt samarbeidsrutiner mellom legetjenesten og hjemmesykepleien. Rutinene er kjent og følges. Samarbeidsmøtene gir lite rom for prinsipielle faglige diskusjoner.

Delegasjonsordning med nødvendige dokumenter for legemiddelhåndtering finnes.

Legeseksjonen har vedtatte prinsipper, til dels skriftlig beskrevet, for hvordan klager skal sorteres og behandles.

Hendelser av alvorlig art er blitt brukt i konkret forbedringsarbeid. Seksjonen har ikke funnet grunn til at klager av mindre alvorlig art eller misnøye som framsettes, skal systematiseres til bruk i forbedringsarbeid.

For flere år siden ble det utført en brukerunderøkelse som ikke ga grunnlag for vesentlige endringer i måten tjenesten utføres på.