INNHOLD

1. Innledning
2 .Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin kvalitetskontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer undersøkelser om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra granskning av dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er påpekt under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns-myndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Tilsynet er avgrenset til pleie- og omsorgstjenesten i Bjarkøy kommune, og om tjenesten opp-fyller krav til:

Organisering
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3, § 2-1, § 2-4, § 3-1
- Lov om leger | 17 og § 25

Opplæring
Krav fastsatt i
Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og § 6-2

Pleietjenester og medisinske tjenester
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 og Legeloven § 25
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting
- Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Behandling av søknader og dokumentasjonsrutiner
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4
- jfr. Forvaltningsloven kap. IV og Kap. VI
- Forskrift om legers og helseinstitusjoners journal for pasient

Legemiddelhåndtering
Krav fastsatt i
- Lov om leger § 1
- Forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste § 6, §§ 8 og 9.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forvaltningsloven
• Lov om leger
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
• Retningslinjer for legemiddelhåndteringen i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om legers og helseinstitusjoners journal for pasient

• Melding om tilsyn til Bjarkøy kommune 09. februar 2000
• Utfyllende opplysninger ble gitt over telefon medio februar 2000
• Dokumentasjonen som Fylkeslegen ba om ble mottatt 28. mars 2000
• Oversendelse av endelig program 27.mars 2000

• Organisasjonskart for helse- og sosialetaten
• Funksjonsbeskrivelser for ansatte (faggrupper) i pleie- og omsorgstjenesten
• Oversikt over personell i pleie- og omsorgsetaten
• Rutinebeskrivelser for pleie- og omsorgsektoren (udaterte)
• Innholdslister over prosedyrepermer (udaterte)

I åpningsmøtet den 05. april ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 9 intervju, 12 verifikasjoner, besøk i Bjarkøy sykehjem og i lokalene til åpen omsorg. I sluttmøtet den 06. april ga Fylkeslegen en oppsummering av observasjonene og presentasjon av de viktigste konklusjoner. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet. Følgende verifikasjoner ble gjort

• Plan for arbeidet med internkontrollsystemet
• Kvalitetshåndbok og prosedyrepermer
• Databasert planleggings- og styringsverktøy
• Sykepleierdokumentasjon
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i den kommunale helseetjeneste
• Medisinskap/-rom
• Medisintralle
• Kopi av delegasjonssøknader
• Regnskapsbok for A- og B-preparater

Innen de reviderte områdene ble det ikke påpekt avvik, d.v.s. brudd på myndighetskravene i forhold til helselovgivningen.

Tilsendte dokumenter:

• målsettinger for pleie- og omsorgsavdelingen
• stillingsbeskrivelser for pleie- og omsorgstjenesten
• organisasjonskart for politisk og administrativ organisering
• innholdsfortegnelse for kvalitetshåndbok i pleie- og omsorgsseksjonen

5.1.1. Oppbygging av internkontrollsystemet

Observasjoner:

Virksomheten har en plan for utarbeidelse av internkontrollsystemet. Arbeidet med etablering av systemet er forankret i kommunens ledelse med klare rapporteringsveier, med det er ikke satt av ressurser til dette arbeidet.

Virksomheten har benyttet Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten som mal for internkontrollsystemet. Arbeidet med å bygge opp systemet er kommet i gang. Viktige elementer som avvikshåndtering, registrering og håndtering av tilbakemeldinger og klagebehandling er under etablering. Utarbeidelse av prosedyrer skjer etter en bestemt mal og underskrives av leder. Det er i hovedsak virksomhetens ledelse som arbeider med etablering av internkontrollsystemet. Arbeidet med å implementere dette nedover i organisasjonen og å få personalet med i kvalitetsgrupper er ikke kommet i gang.

Det gis ingen merknader.

5.1.2. Organisering av tjenesten

Organiseringen er kjent og oppleves som hensiktsmessig. Arenaer for informasjonsutveksling og samarbeid er opprettet og fungerer. Det er ikke oppdaterte stillingsbeskrivelser, men arbeidet med revidering av dem er i gang. Organisasjonen preges av fleksibilitet og oversiktlige samarbeidsordninger.

Det gis ingen merknader.

5.1.3 Opplæring

Observasjoner:

Virksomheten har eget opplæringsbudsjett, men mangler vedtatt opplæringsplan. Kommunen har iverksatt flere rekruttering- og stimuleringstiltak for at ansatte kan få ta videre- og etterutdanninger med kommunal støtte. Opplæring av nyansatte og ufaglærte vikarer skjer ved "fadderordninger", men det er ikke fastsatt program for opplæringen og det benyttes ikke sjekklister for å sikre at alle områder gjennomgås. Det vurderes å sette i gang opplæring/ videreutdanning på prioriterte områder som f.eks. aldersdemens og psykiatri.

• Det mangler et system som sikrer at nye medarbeidere får nødvendig opplæring.

Observasjoner:

Virksomhetens målsetting er utarbeidet med utgangspunkt i Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Alle brukere/pasienter har primærkontakt. Faste rapporterings- og dokumentasjonsrutiner er etablert for å sikre at brukernes grunnleggende behov dekkes. Virksomheten benytter et databasert planlegging- og styringsverktøy for å sikre at det alltid er tilstrekkelig kvalifisert personell tilstede i forhold til oppgavene. Pleieplaner benyttes i noen grad. I åpen omsorg brukes "hjemmejournal" for å sikre rapportering og planlegging for brukerne. Tildeling av tjenester er ivaretatt gjennom jevnlige møter i "inntaksteamet" som er sammensatt av sykepleieledere og tilsynslege.

Det gis ingen merknader.

5.2.2 Legemiddelhåndtering

Tilsendte dokumenter: Ingen

Verifikasjoner: Retningslinjer for legemiddelhåndtering i den kommunale helsetjeneste, medisinrom/skap, medisintralle, kopi av dispensasjonssøknader, regnskapsbok for A- og B-preparater.

Legemiddelhåndteringen er godt ivaretatt gjennom skriftlige prosedyrer som er kjent og følges av alle. Sykepleiere fordeler medikamenter i ukedosetter. Fordelingen kontrolleres alltid. Dosetter oppbevares forskriftsmessig og det er forskriftsmessig oppbevaring av nøkler til medisinskap og medisintralle. Det føres regnskap for utdeling av A- og B-preparater. Opplæring og delegasjonsfullmakter til annet helsepersonell er forsvarlig ivaretatt.

Det gis ingen merknader.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.