INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §§2 og 3.

Pleie- og omsorgstjenesten har kommet godt i gang med å etablere internkontrollsystem / kvalitetssystem etter fastlagt mal og med bredt sammensatte kvalitetsgrupper.

Det gis avvik til følgende område:
Legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste.

Det gis merknader til følgende områder:
Internkontrollsystemet, organisering, opplæring og faglig forsvarlig tjeneste.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra intervjuer, verifikasjoner eller granskning av dokumenter.

Rapporten omhandler avvik og merknader som ble påpekt under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til tjenestene til pasienter og brukere tilknyttet PRO-tjenesten i Gratangen kommune og om disse tjenestene tilfredsstiller myndighetskravene i forhold til :

Internkontroll
- Krav fastsatt i Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3

Organisering
- Krav fastsatt i Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3, 2-1, 2-4 og 3-1
- Lov om leger §§ 17 og 25

Opplæring
- Krav fastsatt i Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1 og 6-2

Faglig forsvarlig tjeneste
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 og Legelovens § 25
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting
- Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Behandling av søknader
- Krav fastsatt i Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4, jfr. Forvaltningsloven Kap.IV og Kap VI

Legemiddelhåndtering
Krav fastsatt i
- Forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8
- Lov om leger § 17.

Dokumentasjonsrutiner
Krav fastsatt i
- Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient.

Åpen omsorg og sykehjemstjenesten i Gratangen er ikke en integrert tjeneste.

Kommunen har et sykehjem med 21 plasser, hvorav 11 enerom og 10 dobbeltrom. Det er ikke opprettet skjermet enhet til aldersdemente pasienter. Kommunen disponerer ytterligere 20 leiligheter til eldre og funksjonshemmede. Ni av disse leilighetene er spesielt tilrettelagt for brukergruppen. Sykehjemmet har hatt overbelegg pmed fem til seks pasienter i løpet av siste år.

Sykehjemmet er nedslitt og gir vanskelige arbeidsforhold for de ansatte. Det er ofte overbelegg i avdelingen. I følge Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten planlegges det å bygge seks nye omsorgsboliger samt bygging av nytt sykehjem med til sammen 29 plasser. Deler av det gamle sykehjemmet skal omgjøres til ni omsorgsboliger. Det er ikke opprettet dagsenter for eldre. Antall brukere av hjemmetjenester var 106 i 1997, hvorav 13 brukere var under 60 år. Åpen omsorg har totalt 2,75% sykepleierstilling hvorav 1,25% stilling foreløpig er ubesatt.

Sykehjemmet har en stilingshjemmel på 6,20 sykepleiere. Alle sykepleierstillingene er nå besatt. Det er to stillinger for kommuneleger. Den ene stillingen har vært ubesatt i lang tid og det brukes mange korttidsvikarer for å dekke opp stillingen. Mange av disse vikarene er fra land utenom Norden.

Tilbud til personer med psykiske lidelser er skilt ut som en egen underavdeling under pleie- og omsorg med ¾ årsverk. Psykiatrisk sykepleier tar seg av eldre (fra 50 år og oppover) pasienter/brukere. Det er registrert 14 personer med kroniske psykiske lidelser i kommunen. Det avholdes jevnlige samarbeidsmøter med psykiatrisk poliklinikk på Sjøvegan. Store avstander hindrer muligheten til å benytte tilbud andre steder i fylket. Det vurderes opprettelse av et dagsentertilbud i samarbeid med vernepleier ansatt ved skolekontoret. Psykiatrisk hjemmetjeneste har i mange år hatt et godt etablert tilbud til eldre psykisk syke i Gratangen. I tillegg blir psykiatrisk sykepleier ofte benyttet til ved kompetansebehov ved Øse asylmottak.

Aktuelle lover og forskrifter
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov om helsetjenesten i kommunene
- Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste
- Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
- Retningslinjer for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenesten
- Forskrift om leges og helseinstitusjoners journal for pasient
- Lov om leger
- Forvaltningsloven

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
- 11. juni 1999: Melding om tilsyn til Gratangen kommune
- 16. august 1999: Oversendelse av endelig program

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift
- 1999: Oversikt over personell i pleie- og omsorgsektoren
- 1999:
* Informasjonsbrosjyrer rettet mot nye brukere av tjenesten
* Arbeidsbeskrivelser for sykepleiesjef/styrer (datert 1995),
off.godkjent hjelpepleier (ikke datert), offentlig godkjent sykepleier (ikke datert),
aktivitetsleder (ikke datert), kjøkkenassistent (datert 1982), kokk (datert 1982),
avdelingsassistent (datert 1982)

Handlingsplaner
- Psykiatriplan Gratangen kommune 1999 –2002
- Helse- og sosialplan for Gratangen kommune 1998 -2006

På åpningsmøte 18. august ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 10 intervjuer. Det ble gjennomført besøk på sykehjemmet og utført fem verifikasjoner. I sluttmøtet den 19. august ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av de viktigste konklusjoner.

I pkt. 6 gis en oversikt over deltakere ved tilsynet.

Verifikasjoner

Det ble gjort verifikasjoner på følgende områder

• Behandling av søknader
• Opplysninger om klagerett
• Fysiske forhold for beboerne i sykehjemmet
• Tre journaler tilhørende aldersdemente pasienter
• Pasientdokumentasjon: Oppbevaring og innhold

Observasjoner:
Pleie- og omsorgstjenesten har startet arbeidet med å etablere internkontroll og utvikle et kvalitetssystem. Det er opprettet kvalitetsgrupper med bred sammensetning. Arbeidet med å dokumentere vedtatte rutiner og metoder er i gang etter fastlagt mal. Det er uklart hvem som har det overordnede ansvaret for at det etableres internkontrollsystem innen de ulike virksomheter. Det mangler system for å benytte tilbakemeldinger, uhell og uønskede hendelser i et forbedringsarbeid. Det er ikke system for å ivareta kulturforståelse for den samiske befolkning og for personer ved asylsøkermottaket på Øse.

Kommentar :
Etter Fylkeslegens vurdering bør hele kommunehelsetjenesten etablere internkontroll og kvalitetssystem etter samme mal. Det arbeidet som pleie- og omsorgstjenesten har startet bør kunne utvikles til bruk i alle deltjenester.

Merknad:

• Det mangler et system som sikrer at tilbakemeldinger, uhell og uønskede hendelser blir brukt i forbedringsarbeidet.
• Det er ikke et system som sikrer at den samiske befolkningen og personer ved asylmottaket på Øse får tjenester som ivaretar deres kulturforståelse.

Observasjon:
Ansatte ved virksomheten har oversikt over organisasjonen, men tjenestevei brukes ikke konsekvent. Avdelingsleder i åpen omsorg må bruke størsteparten av sin tid i utøvende virksomhet. Administrativt arbeid i tillegg til å få og gi informasjon fra medarbeiderne kan vanskelig prioriteres. Som en følge av dette blir PRO-leder belastet med oppgaver som er tiltenkt avdelingsleder. Rapportmøter vedrørende pasienter og brukere blir holdt daglig, gjerne ved vaktskifte i avdelingene. Virksomheten har faste personalmøter med innkalling, saksliste og referater. Det er ingen fast ordning med gjennomgang av referater. Referatene er ikke tilgjengelig for alle.

Kommentar:
Etter fylkeslegens vurdering er den overordnet organisering ivaretatt med stillingsbeskrivelser, organisasjonskart og plandokumenter for flere deler av tjenesten. Inkonsekvent bruk av tjenestevei og kommunikasjonslinjer er uheldig for virksomheten. De som er tildelt lederoppgaver må få tid til å ta lederansvar for det nivået i organisasjonen de er ledere for. Den eksisterende møtestruktur bør utvikles slik at informasjon om målsetting, planer og måloppnåelse blir bedre ivaretatt innenfor pleie- og omsorgstjenesten.

Merknad:

• Avdelingsleders funksjon i åpen omsorg er uklar mht. tiltenkt prioritering av administrativt arbeid.
• Det mangler system for å sikre at ansatte på alle nivå får relevant informasjon om tjenesten.

5.3 Opplæring

Observasjon:
Det er ingen systematisk kartlegging over virksomhetens kompetanse og fremtidig kompetansebehov. Virksomheten mangler opplæringsplan. Det opplyses om at det arbeides med en opplæringsplan i hht. Handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Planen vil foreligge høsten 1999. Det er ikke nedsatt komite for vurdering av søknadene og fordeling av kursmidler.

Ansatte går ulike veier for å søke om midler til å gå på kurs. Avdelingsleder trekkes sjelden inn i vurderingen av kurssøknadene.

Kommentar:
Etter fylkeslegens vurdering er en kartlegging av virksomhetens kompetanse og kompetansebehov viktig for at virksomheten skal få en riktig og høy kompetanse. Politisk vedtatt opplæringsplan er nødvendig for å motta statlige tilskudd til kompetanseheving for personell i pleie- og omsorgstjenesten.

Merknad:

• Det mangler opplæringsplan med kompetanseoversikt
• Det mangler system for hvordan man går frem ved søknad om kurs/opplæring.
• Det er ikke et system som sikrer at avdelingsleder er med i vurderingen av behov og avdelingens situasjon dersom ansatte skal på kurs/opplæring.

5.4 Behandling av søknader

Observasjon:
Virksomheten har et etablert system for tildeling av tjenester innen pleie- og omsorg. Det er opprettet en omsorgskomite bestående av PRO-leder, kommunelege, avdelingslederne i hhv. sykehjemmet og i åpen omsorg, sykepleier og fysioterapeut, som har møte hver annen uke for å vurdere og tildele tjenester. Det er ikke skriftlige rutiner for gruppens arbeid.

De søknader som ble gjennomgått var underskrevet av søker.

Verifikasjon bekrefter at det skrives vedtak på tjenester og endring av tjenester med fast opplysning om klageretten.

Kommentar :
Etter fylkeslegenes vurdering sikrer systemet forsvarlig saksbehandling av søknader.

Observasjon:
Sykehjemmet har både muntlige og en del skriftlige rutiner som sikrer at pasientenes grunnleggende behov og individuelle døgnrytme blir ivaretatt. Det er etablert fast praksis som sikrer rutinemessig munnstell og fast samarbeid med tannhelsetjenesten både i sykehjemmet og i åpen omsorg. Nye pasienter i sykehjemmet blir undersøkt av lege i løpet av første uken. Årskontroller for langtidspasienter blir ikke gjennnomført. Det er ikke system for undersøkelse og vurdering av pasienter med hukommelsestap eller adferdsendringer. Lege blir varslet, men dette dokumenteres ikke i kardex eller evt. legebok. Ved verifikasjon ble det bekreftet ved gjennomgang av journalene til tre tilfeldig utvalgte pasienter innen gruppen aldersdement, at disse var tilfredstillende undersøkt og diagnostisert.

I hht. Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten er det vedtatt at det skal opprettes døgntjeneste i åpen omsorg. Dette har kommunen ennå ikke fått til på grunn av rekrutteringsproblemer. Åpen omsorg begynner dagen kl.0700 og avslutter kl. 2200. Flere brukere blir tatt opp av sengen etter ønsket klokkeslett om morgenen, men de må finne seg i å vente på å få morgenstell til ut på formiddagen, og må ofte legge seg tidligere enn ønsket.

Merknader

• Det er ikke system som sikrer årlig legekontroll av langtidspasienter
• Det er ikke system som sikrer medisinsk utredning og diagnostisering ved endring av mental status

Avvik I
I åpen omsorg er det ikke system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik fra: Forskrift som gjelder Legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste §§ 8 pkt. 4 og 5, 6 pkt. 4, 6 pkt. 8. Lov om leger § 17.

Følgene observasjon i åpen omsorg ligger til grunn for avviket:

• Andre enn sykepleiere legger medisin i dosett til tross for sykepleierdekning i pleie- og omsorgstjenesten
• Nøklene til medisinskapet er disponible for andre enn sykepleiere selv om det er sykepleiere på vakt
• Insulin settes av hjelpepleiere uten forsvarlig opplæring og uten skriftlig delegert fullmakt rettet mot navngitt pasient fra lege

Kommentar:
Etter fylkeslegens vurdering bør det i en kommune med full sykepleiedekning være mulig å organisere arbeidet slik at det er sykepleierne som utfører oppgavene i forhold til legemiddelhåndtering. Bare når tjenestestedet ikke har sykepleier tilgjengelig kan det gis dispensasjon i en kort periode slik at pasienter og brukere skal få nødvendig medisin. Egne skjema for dette skal fylles ut, dateres og underskrives av pasientens lege og med begrenset myndighet. Delegasjonsmyndigheten er forskjellig avhengig av hva som skal gjøres. Når det gjelder insulin er det egen delegasjon for dette. Sykepleierne har ansvaret for at nøklene blir forsvarlig oppbevart. Fylkeslegen anbefaler at "Retningslinjer for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenesten" som er utarbeidet av Troms Fylkes legemiddelgruppe blir gjennomgått, samt at de skjema som ligger ved retningslinjene blir benyttet når det gjelder søknad om delegasjonsmyndighet.

I sykehjemmet er systemet for legemiddelhåndteringen forsvarlig. Det finnes nedskrevne prosedyrer som følges og nøkler oppbevares iht forskrift.

5.7 Dokumentasjonsrutiner

Observasjon:
Dokumentasjonsrutinene og oppbevaringen følger forskriften. Sykepleiedokumentasjonen på begge tjenestestedene er ryddige og oversiktlige.

Kommentar :
Etter fylkeslegens vurdering har virksomheten et system som sikrer god orden på den skriftlige pasientdokumentasjonen. Journaler er oppbevart i hht. journalforskriften.