INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Harstad kommune har kommet godt i gang med å etablere kvalitetssystem for helsetjenester. Det er opprettet kvalitetsutvalg, kvalitetssirkler og stilling for kvalitetsrådgiver.

Psykiatriplanen omhandler et bredt tjenestetilbud.

Organisasjonsmodellen er uklar med hensyn til organisering av psykisk helsearbeid. Kommunen har påbegynt arbeidet med å evaluere denne organiseringen.

Evaluering av psykisk helsearbeid er i liten grad relatert til kvalitetssikring av rehabiliteringstjenesten og legetjenesten.

Det mangler rutiner på områdene samarbeid, opplæring/kompetanse og klagebehandling som sikrer systematisk evaluerings- og forbedringsarbeid. Det er derfor gitt merknader på disse områdene.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra granskning av dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader gjelder forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegens revisjon av Harstad kommune var avgrenset til helsetjenesten til personer med psykiske lidelser i distrikt Sør i Harstad kommune, og om virksomheten oppfyller myndighetskrav i forhold til:

Virksomhetsplanen er en videreføring av arbeidet kommunen utførte i prosjektet "Nerver og Nærvær" - ett av 7 tilgjengelighetsprosjekt som ble gjennomført på landsbasis i tidsrommet 1991-1994.

Prosjekttiden medførte bl.a. at kommunen etablerte varige botilbud for 8 personer og med stasjonært personale på døgnbasis til praktisk bistand og rehabiliteringsarbeid. I tillegg ble det arbeidet aktivt for å styrke lokallaget av Mental Helse økonomisk, rekrutteringsmessig og med gratis disposisjon av kontorlokale knyttet til aktivitetssenteret "Møteplassen".

Kommunen har i virksomhetsplanen beskrevet at det er et udekket behov knyttet til boligtilbud, tilpassede boformer, praktisk bistand i bolig samt egnede aktiviseringstilbud på dagtid. De største udekkede behov for personer med psykiske lidelser er knyttet til

• 9 personer som i dag bor på fylkeskommunale langtidsinstitusjoner og skal tilbakeføres til kommunen
• muligheten for tett oppfølging og støtte til yngre personer som har det svært vanskelig
• ca. 10 personer inneliggende ved kommunale institusjoner.

Stillinger spesielt knyttet til psykisk helsearbeid i kommunen, er organisert med psykiatrisk sykepleier i stab til distriktsleder, miljøarbeidere underlagt avdelingssykepleier og distriktssosionomer underlagt sosialsjefen.

Helse- og sosialadministrasjon og tjenesteutøverne gjennomgår pt. dagens organisering pga erfaring med at organiseringen vanskeliggjør samordning og samarbeid om tilbudet til psykiatriske pasienter.

Harstad kommune mottok i øremerkede midler fra staten til styrking av psykisk helsearbeid i

• 1995: kr 612 000Overført: kr 0
• 1996: kr 1 289 000Overført: kr 54 000
• 1997: kr 1 642 000 + kr 54 000Overført: kr 0
• 1998: kr 2 090 000 Overført: kr 0
• 1999: kr 2 567 562

Kommunen har i hovedsak brukt midlene til stillinger, dagtilbud, driftstilskudd til lokallag av Mental Helse og kompetansehevingstiltak. Bruk av midler i 1999 rapporteres ikke før i januar år 2000.

Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunen
• Lov om planlegging av helse- og sosialtjenester i kommunene
• Lov om leger
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Rundskriv om bruk av øremerkede midler til kommuner til styrking av tilbudet til personer med psykiske lidelser; Rundskriv I-4/99, I-1/99, I-14/98, I-3/97, I-2/96
• Nasjonal strartegi for kvalitet i helsetjenesten
• Helsetilsynets veiledningsserie; 3-91 "Veileder om medisinsk rehabilitering" og 1-98 "Veileder i habilitering av barn og unge"

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen

• Varsel om tilsyn i brev av 17. september 1999
• Dokumentasjon motttatt i brev av 13. oktober 1999

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kommunedelplan – Helse- og sosialplan 1998 – 2001
• Forslag til Virksomhetsplan 1997 – 2000 Helse- og sosialtjenester for personer med alvorlige psykiske lidelser, oktober 1996
• Rapporteringsskjema vedrørende bruk av øremerkede midler fra 1995, -96, -97 og –98

I åpningsmøte 21. oktober 1999 ble det gitt informasjon fra Harstad kommune om virksomheten. Fylkeslegen informerte om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 6 intervju. Det ble gjennomført besøk på Kanebogen bo og servicesenter Distrikt Sør. Det ble foretatt 11 verifikasjoner.

I sluttmøte samme dag ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av de viktigste konklusjoner.

I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Verifikasjoner:

Gjennomsyn av følgende 11 dokumenter som virksomheten viste til under tilsynet:

• Korrigert Organisasjonskart distrikt Sør - udatert
• Saksutredning til administrasjonsutvalget om kvalitetsrådgiver
• Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt
• Målsetting og verdigrunnlag for pleie og omsorgstjenesten vedtatt av kommunestyret 3.7.91
• Strategiske valg vedr. tiltakskjede, kopi av fremlagt transparent 21.10.99.
• Notat 25.5.98 Vedrørende kvalitetsutviklingsprogram for avd. for helse- og sosiale tjenester med datert fremdriftsplan.
• Handlingsplan for opplærings og utviklings arbeid for helse- og sosialavdelingen 1999, sist rev. 21.9.98.
• Forslag til funksjonsbeskrivelse for psykiatrisk enhet bestående av psyiatrisk sykepleiere, datert 15.12.98, 27.8.99 og 17.8.99.
• Forslag til organisering datert 12.8.99 og 17.8.99
• Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak, Statens meldingsblankett
• Referat fra kontorledermøtet 13.9.99

Observasjoner:

Det er utarbeidet en virksomhetsplan for helse- og sosialtjenester for personer med alvorlige psykiske lidelser.

Det foreligger organisasjonskart for virksomheten i PRO, distrikt Sør. Organisering og tjenestevei er kjent på alle nivå i virksomheten.

Virksomheten har nedfelt kriterier for prioritering av målgruppen. Målgruppe er definert i forhold til funksjonsnivå og alder. Kriteriene er kjent av alle. Det er faste prosedyrer for henvisning av pasienter fra lege til pleie- og omsorg- og rehabiliteringstjenesten.

Det er planlagt at samarbeid mellom tjenesteyterne skal skje etter behov og i ansvarsgrupper. Disse rutinene er virksomheten kjent med. Hver enkelt tjenesteyter til brukeren kan ta initiativet til å opprette ansvarsgruppe. Koordinator for ansvarsgruppen blir utpekt. Det er ikke rutiner for evaluering av gruppearbeidet.

Psykiatriske sykepleiere i kommunen har faste møter med hverandre. Det er ikke avsatt faste møter mellom rehabiliteringsavdelingen og psykiatrisk enhet.

Organisasjonsmodellen følges ikke konsekvent med hensyn til henvisning og utløsning av tiltak i de saker der brukerens behov bare innebærer tjenestetilbud fra psykiatrisk enhet.

Organisasjonsmodell for psykiatrisk enhet er under evaluering. Det arbeides i den forbindelse med funksjonsbeskrivelser.

Det er planlagt at samarbeid skal skje etter behov og i ansvarsgrupper. Disse rutinene var virksomheten kjent med.

Det er enighet om at evaluering av dagens organisering skal føre til korrigert organisasjonsmodell. Det er ikke satt tidsramme for når evaluerings- og korrigeringsarbeidet skal være sluttført.

Evaluering av psykiatrisk enhet innbefatter foreløpig ikke lege- og rehabiliteringstjenesten.

Organisering av helse- og sosialavdelingen gjennomgås av alle kontorlederne hvert halvår.

Kommentar:

Psykiatriplanen omhandler et bredt tjenestetilbud. Ved korrigering av organisasjonsmodellen må samarbeid/relasjon til rehabiliteringstjenesten og legetjenesten i kommunen tydeliggjøres.

Merknad:

Organisasjonsmodellen er uklar med hensyn til psykiatrisk enhets myndighetsområde.

5.2 Internkontroll i forhold til helselovgivning

Observasjoner:

Virksomheten har utarbeidet et kvalitetsprogram for avdelingen, med klargjøring av ansvar og myndighet for kvalitetsutvalg, seksjonsleder, arbeidstaker og kommunaldirektør.

Det er fremmet sak til kommunestyret i 1999 for å opprette stilling for kvalitetsrådgiver ved å omdisponere midler.

Det er opprettet kvalitetsutvalg og kvalitetssirkler og avsatt fast tid til kvalitetsutviklings-arbeid for distriktslederne. Kvalitetssirklene er evaluert. Evaluering er lagt til grunn for videre oppfølging av arbeidet.

Psykiatritjenesten i kommunen er ikke med i kvalitetssikringsarbeidet.

Merknad:

Internkontroll og kvalitetssikringsarbeidet omfatter ikke alle deltjenestene i virksomheten.

5.3 Opplæring/kompetanseheving

Observasjoner:

Kommunen har utarbeidet en handlingsplan for opplæring og utviklingsarbeid i helse- og sosialavdelingen, med opplæringstiltak både for grunnutdanning, videre- og etterutdanning og med forslag til finansiering av opplæringsplan 1999.

I 1999 var det satset på kompetanseheving innenfor psykiatri, demens og psykose.

Det er ikke utarbeidet en overordnet målsetting i opplæringsplanen.

Det er ikke rutiner for evaluering av kommunens kompetansehevende tiltak.

Merknad:

Det mangler system som sikrer at arbeid med kompetanseheving blir evaluert og korrigert i tråd med mål og plan.

5.4 Klagebehandling

Observasjoner:

Det er rutiner for informasjon om pasienters klageadgang i forbindelse med enkeltvedtak på omsorgstjenester.

Klager formidles fortløpende på PRO’s fagmøte. Skriftlige klager behandles i klientutvalg.

Hver deltjeneste har rutiner for håndtering av muntlige klager på tjenestene.

Det er ingen rutiner for registrering av muntlige klager på tjenestetilbudet eller av klager på mangel på tilbud.

Kommunen har ingen systematisk registrering av klager som en del av et helhetlig internkontroll- og kvalitetssikringssystem.

Merknad:

Det mangler et system som sikrer registrering av klager til bruk i systematisk forbedringsarbeid.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere fra Fylkeslegen i Troms:
Rådgiver Randi Sagvolden
Rådgiver Heidi Talsethagen
Rådgiver Birgit Heier Johansen (revisjonsleder)