Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i lov om statlig tilsyn §§ 2 og 3.

INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funnr
6. Deltakere på revisjonsbesøk

Innhold:

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant ingen avvik

Det er gitt merknader på følgende områder:

• Innhold i infeksjonskontrollprogram.
• Overordnede ansvar.

Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer, og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikten til å ha infeksjonskontrollprogram
• Ansvar for gjennomføring av programmet
• Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter

2. Beskrivelse av virksomheten

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover og forskrifter

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner

• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Harstad sykehus

Varsel om tilsyn ble sendt 19. februar 1999. Dokumentasjon fra Harstad sykehus ble mottatt

16. mars 1999. Program for systemrevisjonen ble sendt 16. mars 1999.

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til infeksjonskontrollprogrammet.

Infeksjonskontrollprogram 1998 – 2000 datert 1. oktober 1998 og godkjent av fungerende direktør.

Retningslinjer "Methicillinresistente gule stafylokokker (MRSA) – retningslinjer for å forebygge spredning" , revidert 24. juni 1996.
Retningslinjene "Håndhygiene – bruk av hansker" revidert 1. februar 1999.
Ovennevnte retningslinjer er å finne i den sykepleiefaglige "Metodebok for Harstad sykehus", som er under revisjon.
"Tiltak for å forebygge spredning av meticillinresistente gule stafylokokker MRSA og evt andre antibiotikaresistente bakterier".
Instruks for hygienesykepleier ved Harstad sykehus, fra februar 1986.

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt: 13. april kl 0815 - 0845

Sluttmøte ble avholdt: 13. april kl 1500 – 1530

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Metodebok for sykepleieprosedyrer ved avdelingen ble gjennomgått. Den inneholdt bl.a. Retningslinjer "Methicillinresistente gule stafylokokker (MRSA) – retningslinjer for å forebygge spredning" og Retningslinjene "Håndhygiene – bruk av hansker".

Innholdsfortegnelsen i hygienehåndboka ble gjennomgått.

5. Revidert område og funn

5.1. Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram

Observasjoner:

Harstad sykehus har utarbeidet "Infeksjonskontrollprogram 1998 – 2000" . Her omtales retningslinjer og hvem som har ansvar for de ulike deler.
Programmet ble utsendt av hygienesykepleier i oktober 1998 til avdelingsledelsen på alle avdelingene, med anbefaling om at programmet blir gjort kjent og tatt i bruk.

Det finnes retningslinjer bl.a. for "Methicillinresistente gule stafylokokker (MRSA), retningslinjer for å forebygge spredning", og retningslinjer for håndhygiene.
Disse retningslinjene, sammen med de øvrige retningslinjer i smittevernforskriften og sykehusinterne retningslinjer/prosedyrer utgjør "Hygienehåndbok Harstad sykehus" .

Hygienesykepleier har ansvar for å utarbeide "Hygienehåndboken" , den er nesten ferdig.

Ansvaret for å gjøre smittevernprogrammet kjent, for iverksetting og vedlikehold er ikke klarlagt.

Følgende er under utarbeidelse:

Merknad:

• Det mangler plan for å gjøre innholdet i "Hygienehåndboken" kjent.
• Det mangler plan for å påse at prosedyrene etterleves.

5.2 Ansvar for gjennomføring av programmet

Observasjoner:

Infeksjonskontrollprogrammet er definert og oppfattet som en del av sykehuset sitt internkontrollsystem.

Stilling som smittevernkoordinerende lege er opprettet. Legen er tillagt ansvaret for å koordinere smittevernarbeidet ved sykehuset. Det er ikke utarbeidet instruks for stillingen.

Sykehuset har hygienesykepleier i 50 % stilling som organisatorisk er underlagt sjefsykepleier.

• Det overordnede ansvar for smittevernarbeidet i sykehuset er ikke klart definert.
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2 – 3 setter krav til at sykehuset ved oppnevning av kvalitetsutvalg skal sørge for at helsepersonell med innsikt i sykehushygiene er representert i utvalget eller på en hensiktsmessig måte er tilknyttet dette.
• Det er uklart hvor stor del av stillingen til smittevernlegen som skal brukes til smittevernarbeid.
• Instruksen for hygienesykepleier er ikke oppdatert.

5.3 Håndhygiene

Observasjoner:

Retningslinjer for håndhygiene er kjent. Pasientrom og andre rom på avdelingen der personale arbeider er utstyrt med vasker, vann og vaskemidler. Ved vaskene er retningslinjene for håndvask oppslått på veggen.

Håndhygienen ved avdelingen praktiseres i tråd med Nasjonale retningslinjer.

Kommunikasjonen mellom de ansatte er slik at det er lett å kontrollere retningslinjene.

5.4. Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

Sykehuset har isolat til bruk for pasienter som behøver særskilt behandling.

Retningslinjer for pasienter som overflyttes fra helseinstitusjoner i land utenfor Norden til norske helseinstitusjoner er kjent. Det er utarbeidet skriftlige retningslinjer for hvordan disse pasientene skal behandles.

Ved mottak av pasienter som trenger særskilt behandling for å hindre spredning av alvorlig smitte, vil sykehuset kunne isolere og behandle dem forskriftsmessig.

5.5. Smittevern i forbindelse med korridorpasienter

På avdelingen er det sjelden at det ligger korridorpasienter. Prosedyrer/ retningslinjer for korridorpasienter er kjent. Personalet er også kjent med hvordan de skal forholde seg for å ivareta god håndhygiene for å hindre smittespredning.

Kommentar:

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter er ivaretatt i samsvar med forskriften.

6. Deltagere på revisjonsbesøket:

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.