INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet:

• Sykehusets håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell, og sykehusets melderutiner
• Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og rolle i avviksbehandling
• Systematisk bruk av avvik med forebyggende siktemål

Fylkeslegen fant at Harstad sykehus har et kvalitetsutvalg som arbeider i tråd med lovkrav og de retningslinjene for kvalitetsutvalg som Helsetilsynet har gitt.

Det ble ikke påvist noe avvik fra myndighetskrav, og Fylkeslegen fant heller ikke forhold der det er et forbedringspotensial som sykehuset ikke er klar over og arbeider med.

Dato:

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Harstad sykehus den 29. august 2000.

Revisjonen er ledd i et landsomfattende tilsyn med avviksbehandling i sykehus.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan sykehuset ivaretar myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• avviksbehandling utføres og melderutiner følges, som beskrevet av sykehuset
• sykehuset driver dette arbeidet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

En tilsynsrapport skal påpeke avvik dersom det ble funnet, og den skal evt. gi merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial. Fylkeslegen i Troms har lagt til grunn at forhold som sykehuset selv er klar over og arbeider med, ikke skal føre til merknad fra Fylkeslegen.

Tilsynet ved Harstad sykehus var avgrenset til:

• Sykehusets håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell, og sykehusets melderutiner
• Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og rolle i avviksbehandling
• Systematisk bruk av avvik med forebyggende siktemål

Krav er fastsatt i:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3
• Sykehusloven §18 b (kvalitetsutvalg)
• Sykehusloven §18 (forsvarlighet)
• Retningslinjer for kvalitetsutvalg (IK-7/94)

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Harstad sykehus opprettet skadeutvalg i 1992. Det fortsatte som kvalitetsutvalg (KU) i 1994, de første år med omtrent de samme oppgaver som skadeutvalget hadde hatt. Etter hvert er KU blitt det sentrale organ i sykehusets kvalitetsarbeid.

Hygienekomitéen er i ferd med å styrke innsatsen på det infeksjonsforebyggende felt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til avvikshåndtering, meldeordning mv:

• Utdrag av det overordnede kvalitetssystemet og dokumenter vedrørende KU og meldeordningen
• Årsrapport

Korrespondanse mellom Harstad sykehuset og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med informasjon om områdene for tilsynet, og anmodning om dokumenter og personaloversikt fra Harstad sykehus (11.05. 2000)
• Oversending av dokumenter fra Harstad sykehus (21.06.2000)
• Utsending av program 22.06.2000

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.05.2000.

Tilsynet ble utført den 29.08.2000. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

13 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Registreringssystemet i administrasjonen
• Referat fra møter i KU
• Kvalitetssystemet på medisinsk avdeling
• Håndbok for håndtering av avvik, skader etc. i medisinsk avdeling
• Informasjon til nyansatte leger og sykepleiere i medisinsk avdeling

Ved avslutningen ga Fylkeslegen en presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort.

I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Det ble ikke funnet avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Område 1:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• Sykehusets melderutiner er godt beskrevet i kvalitetssystemet
• KU har et registreringssystem som dokumenterer hva som gjøres i de forskjellige saker. Det lages årsrapport med statistikk. Det arbeides med å gjøre registringssystemet mer anvendelig
• Meldesystemet og rutinene er godt kjent på avdelingsplan
• Meldekulturen synes å være god. Bevisstheten om at dette er en del av sykehusets forbedringsarbeid er tydelig. Nærheten, spesielt mellom leder av KU og avdelingene, gjør at det er mulig å påpeke svikt i melderutinene
• Avvikshendelser som KU mener ikke er adekvat håndtert på avdelingene blir tatt opp, og det blir bedt om skriftlig redegjørelse fra avdelingene
• KU gjennomgår hendelser i møte med avdelingene når avdelingsledelsen ikke har klart å løse forholdet tilfredsstillende
• Oppfølging av avvikshendelser skjer tverrfaglig på avdelingsplan
• Meldinger til Fylkeslegen om alvorlig personskade skjer på en ryddig måte
• Meldeplikt og definisjon av nesten-uhell har vært problematisert, bl.a. gjennom diskusjon om reoperasjoner skal meldes

Område 2:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• KU har en sterk lederforankring. Direktøren ser alle avviksmeldinger, klager og saker til Norsk pasientskadeerstatning. Leder og sekretær i KU og sjeflegen, som er medlem i KU, er alle i direktørens stab
• KU er tildelt en sentral rolle i sykehusets samlede kvalitetsarbeid, en rolle som KU i dag fyller
• KU er godt beskrevet i sykehusets kvalitetsdokumenter
• KU har stor legitimitet i sykehuset og arbeider aktivt med å få en god meldekultur. KU er kjent og synlig i sykehuset
• Hygienekomitéen har ikke medlem i KU. KU innkaller smittevernlegen i relevante saker, og smittevernlegen kan melde saker til KU
• Brukermedvirkningen ivaretas gjennom to møter årlig med representanter for alle brukerorganisasjoner i Harstad. Dette har også medført at ting er blitt rettet på eller gjennomført

Område 3:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• Det virker som forbedringsarbeid, enten det er bygd på avvik eller generell medisinsk og pleiefaglig kunnskap, integreres. Det ble gitt flere eksempler på generelle tiltak som er iverksatt på bakgrunn av erfaringer med avvik. Tiltak iverksettes dels av KU og dels av den enkelte avdeling.
• Medisinsk avdeling var godt kjent med de oppgaver KU har og det arbeidet KU gjør. Rapporter fra KU med avdelingsvis oppsummering av avvikshendelser var godt kjent.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Haavard Finn,
kvalitetsrådgiver Jorun Støvne Pettersen, seniorrådgiver
Per-Dagfinn Balsvik.