INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

De reviderte områdene var: Internkontrollsystemet i kommunen/legetjenesten, administrative og faglige rutiner (vedrørende pasienter med kronisk sykdom og akutt sykdom, resepter og laboratorium), legevakt, journalrutiner, samarbeid med PO-tjenesten, og behandling/bruk av klager.

• Legekontoret er preget av orden og ryddighet.
• Ventetid for å få time til lege er kort.
• Tilsynslegens rolle på sykehjemmet har et klart kvalitetsforbedrende perspektiv.
• Laboratoriet dokumenterer at jevnlig kvalitetskontroll skjer.
• Legevaktsentalen (LV-sentralen) fungerer innen de opptrukne rammer for tjenesten. Disse divergerer imidlertid noe fra de skriftlige prosedyrer for legevaktarbeid i Ibestad.
• Det er laget et system for internkontroll og kvalitetssikring av legearbeid som ikke er vedlikeholdt/komplettert.
• De administrative og faglige rutiner for legearbeidet baseres i hovedsak på muntlige rutiner som er godt kjent. Rutinene bidrar til at forsvarlighet i pasientbehandlingen kan sikres, men kontoret mangler arenaer for regelmessig kommunikasjon og dialog slik at kvalitetskontroll og korreksjon kan ivaretas på en betryggende måte.
• Kontoret bruker ikke klager på tjenesten i systematisk forbedringsarbeid.
• Fylkeslegen har gitt merknader som gjelder vedlikehold av systemet for internkontroll, for manglende møtestruktur som skal sikre løpende informasjonsutveksling, samarbeid, evaluering og korreksjon av virksomheten, og for manglende bruk av klager i forbedringsarbeid.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten i varetar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskrav. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn i dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner.

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om de observasjoner av legekontorets/kommunens system for internkontroll som ble gjort, og med Fylkeslegens merknader. Fylkeslegen påviste ikke avvik.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Internkontrollsystemet som er hjemlet i helselovgivningen, administrative og faglige rutiner vedrørende pasienter med akutt og kronisk sykdom, reseptfornying og laboratorium, dessuten legevakt, journalføring, samarbeid med PO-tjenesten, og behandling av klager og bruk av klager i forbedringsarbeid.

Legebemanningen er helsesjef/kommunelege 1, kommunelege 2 og turnuslege.

Kommunelege 1 stillingen var kontinuerlig besatt i mange år fram til sommeren 1998. Kommunelege 2 ble konstituert som kommunelege 1. For ca ett år siden ble det tilsatt ny helsesjef/kommunelege 1 etter utlysning.

Kommunens virksomhet er organisert i 5 seksjoner (helse, pleie/ rehabilitering/omsorg, sosial, oppvekst og plan/teknisk.

Kommunen har et innbyggertall på ca 1800. Av kommunikasjonsmessige grunner har kommunen ikke legevakt i samarbeid med nabokommune. Det er nå tatt initiativ til å knytte Ibestad til legevaktsentral utenom kommunen.

• Aktuelle lover og forskrifter

  Område:	Krav fastsatt i:
  Internkontroll	Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3
  Administrative/ faglig rutiner	Lov om kommunehelsetjeneste, kap 3 Legeloven §25,27,28
  Legevakt	Lov om kommunehelsetjeneste, §1-3 2.ledd nr 1 Legeloven §§27 og 28 Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
  Journalrutiner	Legeloven § 43 Journalforskriften
  Samarbeid m/ PO-tjenesten	Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg, §3 Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, §3-2 Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjenesten
  Klagebehandling	Legeloven §25

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen - melding om tilsyn med program, innsending av dokumenter fra Ibestad
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift: Prosedyrebok for leger, prosedyreperm legekontor (mottatt etter tilsynsbesøket), prosedyrer for legevaktarbeid i Ibestad, kvalitetssystem/håndbok
• Årsmelding for 1999 og årsbudsjett for 2000

Melding om tilsyn ble sendt 8.februar 2000, program ble sendt 18.02.00.

Dokumentasjonen som Fylkeslegen ba om med frist 17.3., ble mottatt den 27.3.

I åpningsmøtet den 4. april ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 7 intervju. Det ble gitt en kort omvisning på legekontoret, og det ble utført følgende verifikasjoner:

• Div. dokumentasjon vedrørende kvalitetskontroll av laboratoriet
• Logg for LV-sentralen
• Beskrivelse av kontorets og helsetjenestens rutiner mv. til bruk for turnuslegene

- Dokumentasjon for sikring av legemiddelhåndtering i sykehjemmet

I sluttmøtet ga Fylkeslegen en presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort, og med de merknader som gis i rapporten. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Områdene som var gjenstand for revisjon omtales nedenfor.

5.1 Internkontroll

Overordnede administrative rutiner i kommunens ledelse er vedtatt og etablert. Organisasjonskartet er tydelig og kjent, og de nødvendige delegasjoner er gitt til helsesjefen.

Det er kjent at det tidligere er utarbeidet et omfattende system for internkontroll og kvalitetssikring, hovedsakelig når det gjelder legearbeid. Systemet er imidlertid ikke blitt vedlikeholdt. Det er ikke planlagt hvordan dette internkontrollsystemet skal utvides slik at det omfatter alle funksjoner på kontoret.

Det er laget beskrivelse av kontorets og helsetjenestens rutiner mv. til bruk for turnuslegene.

Legekontoret har ikke sørget for at det eksisterende system for internkontroll og kvalitetssikring vedlikeholdes.

5.2 Administrative og faglige rutiner

Observasjoner

Kontoret baserer i stor grad det kurative arbeidet på muntlige rutiner, som er kjent. Kontoret har ikke et system for å justere/innskjerpe rutiner eller drive kvalitetskontroll.

Legekontoret mangler arenaer for kommunikasjon og dialog, for eksempel regelmessige personalmøter/fagmøter. Dette gjør at det er vanskelig å drive utviklingsarbeid når det gjelder prosedyrearbeid, kvalitetskontroll og korreksjon av arbeidet.

Pasienter med akutt sykdom kommer til lege i kontortida i tråd med kjente muntlige rutiner.

Når det gjelder kontroll av pasienter med kroniske lidelser, blir pasientens eget ansvar for kontroll av sykdommen vektlagt. For pasienter som ikke kan ta ansvar selv, går helse/sosialtjenesten inn med bistand.

Reseptfornying styres av kjente muntlige rutiner. Når pasientens faste lege ikke er tilstede, kontrolleres journalen av en annen lege dersom det er grunn til å betvile nødvendigheten av medikamentet.

Laboratoriet har skriftlige prosedyrer. Det er dokumentert at jevnlig kvalitetskontroll skjer.

Legekontoret mangler en regelmessig møtestruktur for løpende informasjonsutveksling, samarbeid, evaluering og korreksjon av virksomheten.

5.3 Legevakt

På bakgrunn av at pasientgrunnlaget for legevakten i kommunen er lite, og at det tidvis er mangel på sykepleier/hjelpepleier på natt ved sykehjemmet, er det blitt bestemt at LV-sentralen ikke skal foreta hastegradsvurderinger eller gi medisinske råd. Sentralen har til

oppgave å registrere henvendelser og formidle disse opplysningene umiddelbart til vakthavende lege. LV-sentralen har ikke oversikt over når kontakt blir tatt av legen.

De framlagte skriftlige prosedyrene er ikke forandret i tråd med denne praksis.

Vedlikehold av utstyr og opplæring skjer på forsvarlig vis.

Kommunen har planlagt å flytte LV-sentralen til en etablert LV-sentral i nabokommune. Dermed vil det kunne gis medisinske råd, foretas hastegradsvurderinger og føres kontroll med at henvendelser blir fulgt opp

5.4 Journalrutiner

Fylkeslegen undersøkte om journaler oppdateres raskt etter konsultasjon på vakt.

Kontoret har ikke rutiner som lett fanger opp når en lege har glemt å innføre et notat.

Kontoret har en kjent muntlig rutine som fastslår hvem som har ansvar for å informere pasienter om patologiske funn/prøvesvar.

Kommunelege 1 driver i noen grad kontroll av journalenes faglig kvalitet, men systemet for korreksjon er ikke utviklet.

Se merknad til p.5.2.

Observasjoner

Turnuslegen har fått oppgaven som tilsynslege i sykehjemmet som har ca 40 pasienter.

Det er kjente funksjonelle, men udokumenterte rutiner, for tilsynslegens arbeidstid og oppgaver. Legen har tatt fatt på kvalitetsforbedring av journalsystem og intern opplæring.

Delegasjonsordning med nødvendige dokumenter for legemiddelhåndtering finnes.

Samarbeidsarena for inntak av pasienter i PO-tjenesten finnes.

Observasjoner

Legekontoret har som norm å løse de tilfeller der pasienter kommer med klager eller tilbakemelding, ved at pasient og påklaget person går gjennom det inntrufne. Kontoret har ikke en rutine for å registrere antall slike saker eller arten av sakene.

Kontoret har ikke gjennomført noen form for brukerundersøkelse.

Legekontoret gjør ikke systematisk bruk av klager og tilbakemeldinger fra pasienter og brukere i forbedringsarbeid.