INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områder.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder;

• Internkontrollsystemet i kommunen/legekontoret
• Administrative og faglige rutiner (vedrørende pasienter med kronisk sykdom og akutt sykdom, resepter og laboratorium)
• Journalrutiner
• Samarbeid med PO-tjenesten
• Behandling/bruk av klager

Det ble ikke påpekt avvik fra myndighetskrav.

Kanebogen legesenter er kommet langt med utarbeidelse av et internkontrollsystem. Alle områder som systemet skal omfatte, framgår av innholdsfortegnelsen. Men beskrivelse av rutiner, prosedyrer og ansvarsforhold mangler for mange områder. Her gis det merknad.

Det er klare og kjente rutiner for pasientbehandlingen. Laboratoriet har et godt dokumentert kvalitetssystem. Nye samarbeidsrutiner mellom legetjenesten og hjemmesykepleien er innført.

Legeseksjonen har felles prinsipper, til dels skriftlig beskrevet, for hvordan klager skal sorteres, behandles og brukes i forbedringsarbeid.

Tromsø 27. oktober 2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kanebogen legesenter den 26.09. 2000.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan Kanebogen legesenter ivaretar myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Internkontrollen i kommunen relatert til legetjenesten og internkontrollen på legekontoret
• Administrative og faglige rutiner (vedrørende pasienter med kronisk sykdom og akutt sykdom, resepter og laboratorium)
• Legevakt
• Journalrutiner
• Samarbeid med PO-tjenesten
• Behandling/bruk av klager.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

En tilsynsrapport skal påpeke avvik dersom det ble funnet, og den skal evt. gi merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet ved Kanebogen legesenter var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kanebogen legesenter (KL) er veletablert i et kjøpesenter i en av de ytre bydelene i Harstad kommune. Senteret har 4 legestillinger, 4 legesekretærstillinger og 0,5 sekretærstilling på merkantilt område. Bemanningen har vært meget stabil. Legene har kommunal driftsavtale. Legesekretærene er kommunalt ansatt.

Funksjonen som administrativ leder er delt på to av legene.

Kommunaldirektøren for helse- og sosialavdelingen er også kommuneoverlege. På denne måten er overordnede administrative og faglige saker samlet hos en person. Ass. kommuneoverlege og helsesjef (halv stilling) er samtidig en av de allmennpraktiserende legene (halv stilling) ved KL. Hun er ikke administrativ leder av KL.

Kommunen har engasjert kvalitetsrådgiver i helse- og sosialavdelingen. Kvalitetsrådgiveren er sekretær for etatens kvalitetsutvalg som utgjøres av kommunaldirektør med stab og alle avdelingslederne. Det finnes kvalitetssirkel knyttet til ledelsen i alle sektorer, og på hvert tjenestested skal det være en kvalitetsgruppe. På KL fungerer hele kontoret som kvalitetsgruppe.

Kommunaldirektøren har gitt klare føringer om at kvalitetsarbeid og internkontroll skal prioriteres.

Arbeidet på KL "styres" i dag i større grad enn tidligere av stor pågang om akutt hjelp. Antall eldre i bydelen er økt, spesielt pga lokalisering av omsorgsboliger for eldre.

3. Dokumentunderlag

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til internkontroll og faglige prosedyrer;
• Kvalitetshåndbok ved Kanebogen legesenter
• Perm for faglige prosedyrer
• Årsmelding for 1999 fra helse- og miljøkontoret i Harstad

Korrespondanse mellom Harstad kommune og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med vedlagt program og informasjon om områdene for tilsynet, og anmodning om dokumenter fra legesenteret (13.07.2000)
• Oversending av dokumenter fra legesentret (12.09.2000)
• Brev fra Fylkeslegen om endring av tidspunktet for tilsynet (11.08.2000)

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt den 13.07.2000.

Tilsynet ble utført den 26.09.2000. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Dokumentasjon for løpende kvalitetskontroll på laboratoriet
• Databasert timebestillingssystem med venteliste for spesielle pasientgrupper
• Arkivering og oppbevaring av journaler, epikriser og prøvesvar

Ved avslutningen ga Fylkeslegen en presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort. Det ble gitt én merknad.

I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke funnet avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, innen områdene som var gjenstand for tilsyn.

Område 1:

Det er ikke satt tidsfrist for ferdigstillelse av internkontrolldokumentene, og det er ikke bestemt hvordan resten av arbeidet skal organiseres.

Følgende observasjoner ligger til grunn for at merknaden:

• KL er kommet langt med utarbeidelse av et internkontrollsystem.
• Det er bred deltagelse i utarbeidelse av dokumentasjon og prosedyrer (kvalitetsgruppe)
• Alle områder som systemet skal omfatte framgår av innholdsfortegnelsen.
• Men beskrivelse av rutiner, prosedyrer og ansvarsforhold mangler for mange områder, og det er ulik oppfatning av hvilke tidsfrister som gjelder og om hvordan arbeidet videre skal organiseres.

Område 2:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• KL bærer preg av ryddighet og ens oppfatning av fordeling av ansvar og oppgaver.
• Oppgavefordeling mellom leger og legesekretærer er klart beskrevet i Kvalitetshåndboken og framstilles likt av alle under intervju.
• Rutinene for mottak av pasienter med akutt behov, oppfølging av pasienter med kronisk sykdom, reseptfornyelse skjer vesentlig på grunnlag av rutiner som i liten grad er skriftlige, men de er kjent og framstilles likt av personalet.
• Laboratoriet dokumenterer reglemessig og god kvalitetssikring.
• KL har faste møtetidspunkt for faglige møter og personalmøter. Personalmøter brukes i hovedsak til å evaluere og evt. endre administrative rutiner.

Område 3:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• KL har ikke sett behov for en felles norm for skriving av journalnotater etter konsultasjon, men det synes som om legene ser fordelene og svakhetene ved ulike måter journalnotatene skrives på.
• Rutinene for innføring av laboratoriedata og epikriser, samt oppbevaring av epikriser i papirjournalene, er klare og i samsvar med regelverket.
• De fleste rutinene er kvalitetssikret gjennom arbeidet med å lage prosedyrer i Kvalitetshåndboken.

Område 4:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• Et stabilt samarbeid med PRO tjenesten, med effektiv bruk av tid og med god kvalitet for pasientene, har inntil nylig vært vanskelig å få til. Nå er det faste ukentlige møter med hjemmesykepleien som tilmelder pasienter som de ønsker å drøfte med deres lege.
• Ordningen for å delegere myndighet til utdeling av medikamenter er godt beskrevet i dokumenter. Ansvarsforholdene er klare og i samsvar med regelverket.

Område 5:

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble funnet avvik eller gitt merknad:

• Det kom fram at klager og utilsiktede hendelser gjerne blir oppfattet som et kollegialt anliggende, og det gis anledning til samtale mellom leger og legesekretærer både om egne følelser og hvordan den aktuelle og liknende situasjoner best skal takles.
• Misfornøyde pasienter forsøkes møtt slik at situasjonen ikke skal føre til unødige klager.
• Pasienter som forteller legesekretærene at de er misfornøyde med en lege, blir oppfordret til å ta opp saken direkte med legen, noe som skjer.
• Det er legitimt for legesekretærene å formidle ris og ros til legene.
• Personalet har ens oppfatning av hvilke klager og hendelser som hører hjemme på KL, hvilke som skal til kommunaldirektør/helsesjef, og de saker som kan/bør sendes til Fylkeslegen. Dette er beskrevet i Kvalitetshåndboken.
• Det er nylig etablert et felles registreringssystem for klager og avvikshendelser.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Haavard Finn,
kvalitetsrådgiver Jorun Støvne Pettersen,
seniorrådgiver Per-Dagfinn Balsvik.