INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem i forhold til helselovgivning
• Organisering
• Opplæring
• Sikring av pasientenes grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering.

Fylkeslegen fant at pleie- og omsorgstjenesten har startet oppbygging av system for internkontroll i forhold til helselovgivningen. Organisering og opplæring er ivaretatt gjennom organisasjonskart, stillingsbeskrivelser og plandokument. Pasientenes grunnleggende behov sikres gjennom pleieplaner og faste rapporteringsrutiner. Det utøves en legemiddelhåndtering som ivaretar myndighetenes krav.

Det gis ingen avvik.

• Internkontrollsystemet
• Organisering

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns-myndighetene mener det er et forbedringspotensial

Tilsynet var avgrenset til Pleie- og omsorgstjenesten (institusjon og åpen omsorg) i Kvænangen kommune og omfatter følgende områder:

Kommunen disponerer 27 tilrettelagte omsorgsboliger. Psykiatrisk sykepleie og tjenesten til psykisk utviklingshemmede er organisert som egen tjeneste under pleie- og omsorgssjefen.

Det er i alt 48 årsverk ved pleie- og omsorgstjenesten, 32 årsverk i institusjon og 16 årsverk i åpen omsorg. Kommunen har god dekning av sykepleiere og hjelpepleiere. Av disse er det en sykepleier med videreutdanning i geriatri, to i psykiatri og to har administrativ/økonomisk utdanning. To hjelpepleiere er etterutdannet i geriatri.

Kommunen har ordninger med støttekontakt, trygghetsalarm og matombringing.

• Organisasjonskart for pleie- og omsorgstjenesten - udatert
• Målsetting og plan for kvalitetsarbeid i pleie- og omsorgstjenesten – udatert
• Stillingsoversikter ved Gargo sykehjem og åpen omsorg - udatert
• Funksjonsbeskrivelser for hjelpepleiere, pleiemedhjelpere, miljøterapeuter, miljøarbeidere og hjemmehjelpere i Kvænangen kommune - udatert
• Funksjonsbeskrivelser for sykepleiere (Fra NSF fagserie) - datert

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Melding fra Fylkeslegen om tilsyn datert 11. juli 2000
• Brev fra Pleie- og omsorgstjenesten i Kvænangen kommune datert 15.august 2000 med oversendelse av dokumenter

Revisjonsvarsel ble sendt 11. juli 2000

Åpningsmøte ble avholdt samme dag som tilsynet fant sted, den 31. august 2000

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført

• Befaring av Gargo sykehjem og av åpen omsorgs lokaler
• Opplæringsprogram og sjekkliste for nyansatte
• Sykepleiedokumentasjon
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Medisinrom/skap/medisintralle

Sluttmøtet ble avholdt 31. august 2000

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Arbeidet med internkontrollsystemet har pågått fra 1998 som et pilotprosjekt i samarbeid med Fylkeslegen. Det ble laget målsetting og plan for oppbygging av kvalitetssystemet basert på internkontrollkravet. Flere kvalitetsgrupper ble opprettet. Det finnes politisk vedtak fra 1998 på at dette arbeidet skal gjennomføres. De to siste årene har imidlertid dette arbeidet stått stille, men det arbeides nå videre med en ferdigstillelse innen år 2001.
• Lover og forskrifter er kjent og oppbevares tilgjengelig for de ansatte
• Det finnes organisasjonskart og noen stillings-/funksjonsbeskrivelser
• En del prosedyrer er utarbeidet

Kommunen har ikke tatt i bruk internkontrollsystemet som styringsverktøy i forhold til pleie- og omsorgstjenesten. Det er ikke avsatt ressurser til å gjennomføre planlagte tiltak.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Til tross for politisk vedtak på mål og plan for arbeidet er det ikke etablert rapporterings-veier vedrørende fremdrift mht etablering av internkontrollsystem mellom pleie- og omsorgsleder, etatsleder og rådmann.
• Arbeidet med å etablere systemet er kommet kort
• Det er ikke avsatt ressurser til etablering av systemet
• Arbeidet med internkontrollsystemet har stoppet opp og det er få dokumenterte prosedyrer
• Det mangler system for å sikre at dokumenter godkjennes, dateres, underskrives og revideres som planlagt (dokumentstyring)
• Med unntak av legemiddelhåndteringen, er det ikke etablert rutiner for å registrere klager, tilbakemeldinger og uønskede hendelser slik at disse kan brukes i et kontinuerlig forbedringsarbeid

Område 2. Organisering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser er kjent, og det er utarbeidet funksjons-beskrivelser for områder hvor dette er hensiktsmessig
• Pleiepersonalet er organisert i flat og fleksibel struktur slik at endringer kan skje ut fra pasienters og brukeres behov
• Det er klare samarbeids- og kommunikasjonsveier mellom pleie- og omsorgstjenesten og andre deltjenester i helsevesenet slik at tilbudet til brukere med sammensatte behov sikres
• Bemanningsplanen er lagt opp slik at det alltid er sykepleiere på vakt
• Tjenesten baserer seg på å ikke benytte ikkehelsefaglig arbeidskraft til annet enn hjemmehjelpstjenester
• Det avsettes tid hver 14 dag til faste møter mellom avdelingssykepleierne og PLO-leder. To ganger i året sendes det ut møteoversikt til avdelingssykepleierne

Merknad 2:

Informasjonsflyten i pleie- og omsorgstjenesten er ikke optimal.

Dette er basert på følgende observasjon:

• Det arrangeres personalmøter, men møtefrekvensen er varierende og det skrives ikke referater fra møtene.

Område 3. Opplæring

Det ble ikke funnet avvik og det gis ikke merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet opplæringsplan for tjenesten, og det er avsatt økonomiske ressurser til eksterne kurs.
• Flere sykepleiere og hjelpepleiere har videre- og etterutdanning i psykiatri og eldre-omsorg.
• Til opplæring av nyansatte benyttes "fadderordning" og sjekkliste.

Område 4. Dekning av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik og det gis ikke merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Tildeling av tjenester blir det gjort etter en tverrfaglig vurdering. Det blir skrevet vedtak på alle. Tjenestetilbudet til den enkelte bruker i åpen omsorg vurderes jevnlig og endringer iverksettes umiddelbart dersom behovet endrer seg. Dette er bl.a. mulig da kommunen driver sykestue i sykehjemmets lokaler.
• I sykehjemmet er det innført pleieplaner i forhold til hver pasient for å sikre at grunn-leggende behov blir dekket. Kopi av pleieplaner oppbevares i pasientenes nattbordskuffer.
• Det er faste muntlige og skriftlige rapporteringsrutiner. Evaluering og endring av pleieplaner skjer jevnlig.
• Det er gode rutiner for å kontrollere at pasientene får dekket de grunnleggende behov, med føring av liste for væskeinntak, urin og avføring etc.

Område 5. Legemiddelhåndtering

Det gis ingen avvik og ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Forskriften og retningslinjer for legemiddelhåndtering er kjent og det er utarbeidet retningslinjer i tråd med krav i forskriften.
• Fordeling av legemidler i dosett utføres og kontrolleres av sykepleiere.
• Hjelpepleiere med opplæring og delegasjon fra lege deltar i arbeidet med å gi den enkelte pasient medikamenter dersom sykepleier ikke kan utføre dette arbeidet.
• Alle legemidler blir oppbevart i følge lovkrav. Det samme gjelder for oppbevaring av medisinskapsnøkler og nøkler til medisinrom.
• Tjenestestedet har god oppfølging av tilsynsfarmasøyt og dette tilsynet gjennomføres inntil fire ganger i året.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Sirkka - Revisjonsleder
Jorun Støvne Pedersen.- Revisor
Evy Basso Moe - Revisor