INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Balsfjord kommune har startet arbeidet med å etablere internkontrollsystem etter felles mal for hele helsetjenesten. Malangstun sykehjem har kommet kort i utbyggingen av internkontrollsystem i forhold til helselovgivningen. Sykehjemmet er ikke kjent med Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og de krav til plandokumenter og prosedyrer som denne krever. Organisering og opplæring er delvis ivaretatt gjennom organisasjonskart, stillingsbeskrivelser og plandokument. Pasientenes grunnleggende behov sikres gjennom pleieplaner og faste rapporteringsrutiner. Legemiddelhåndtering som utøves ivaretar myndighetenes krav, men sykehjemmet har ikke regelmessig farmasøytisk tilsyn.

Det gis avvik til området :

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Malangstun sykehjem 11. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet i pleie- og omsorgstjenesten var avgrenset til følgende områder og krav:

Balsfjord kommune har 5.739 innbyggere. Det er 637 personer over 67 år og 274 som er over 80 år. Kommunen har 2 sykehjem med til sammen 57 plasser – 37 på Balsfjord sykehjem og 20 på Malangstun, 2 eldresentra med til sammen 25 plasser og 36 omsorgsboliger for eldre.

Pleie- og omsorgstjenesten er organisert med omsorgssjef i linje fra rådmannen. Kommunen er delt inn i 7 soner med egen leder for hver sone. Med hensyn til åpen omsorg har Malangstun organisert tilbudet slik at pleiepersonalet veksler mellom å jobbe i hjemmetjenesten og inne i institusjonen, dvs. rehabiliteringsavdelingen/korttidsavdelingen. Kommunen har i forhold til antall eldre for få sykehjemsplasser.

I overkant av 20 eldre står på venteliste til institusjonsplass.

Malangstun sykehjem og eldresenter ble etablert i 1989. Sykehjemmet har 14 plasser hvorav seks plasser i skjermet enhet. Sykehjemmet har 15 årsverk fordelt på 3 sykepleierårsverk og 12 hjelpepleierårsverk. Kun 1 sykepleiestilling er besatt. Hjelpepleierne utgjør en stabil stab hvor de fleste har vært ansatt i mer enn 10 år. Åpen omsorg har en korttidsavdeling på sykehjemmet med 6 plasser. Denne avdelingen har 5,85 sykepleierstillinger hvorav 2,75stillinger er besatt. Sonelederstillingene er iberegnet antall sykepleierstillinger.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Innholdsfortegnelse fra HMS-permen
• Liste over ansatte ved Malangstun med ansettelsestid og stillingsbrøk, datert 01.05.00
• Organisasjonskart for pleie- og omsorgstjenesten, datert 21.06.00
• Revidert delegasjonsreglement for delegasjon til helse- og omsorgskomiteen, datert 20.06.00

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Melding om tilsyn fra Fylkeslegen i Troms, datert 16. august 2000
• Oversendelse av endelig program 03. oktober 2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. august 2000

Åpningsmøtet ble holdt samme dag som tilsynet fant sted den 11. oktober 2000.

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Referat fra møte i rådmannens ledergruppe (ift internkontrollarbeidet)
• Retningslinjer for tilsynslegefunksjonen
• System for planlegging av personell på vakter
• Sjekklister for nyansatte
• Medisinrom, skap og tralle
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Sykepleiedokumentasjon
• Prosedyreperm, perm for avviksregistrering

Sluttmøte ble avholdt samme dag som tilsynet fant sted

Område 1: Oppbygging av internkontrollsystemet i forhold til lovgivningen

På overordnet nivå i helsetjenesten:

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Arbeidet med utvikling av internkontrollsystemet er forankret i ledelsen.
• Det finnes plan for det videre arbeid med oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten i kommunen. De koordinerende oppgavene er delegert til en bestemt person.
• Det skal opprettes kvalitetsgrupper som skal ivareta oppbyggingen av internkontroll-systemet på de ulike nivå i helsetjenesten.

I sykehjemmet :

Avvik 1:

Det mangler et system av prosedyrer som skal sikre pasientenes grunnleggende behov i forhold til Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene er ikke kjent.
• De ansatte i sykehjemmet kjenner ikke til kravet om internkontroll i forhold til helselovgivningen. Arbeidet med kvalitetssikring er ivaretatt av verneombudet og omfatter i hovedsak HMS-systemet. Soneleder er i liten grad involvert i disse oppgavene.
• Det mangler system for å sikre at dokumenter godkjennes, dateres, underskrives og revideres som planlagt (dokumentstyring).
• Det er ikke etablert rutiner for å registrere klager, tilbakemeldinger og uønskede hendelser slik at disse kan brukes i et kontinuerlig forbedringsarbeid.

Område 2: Organisering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Organisasjonskart er kjent og tjenestevei benyttes.
• Det er faste møtearenaer med god informasjonsflyt.
• Det finnes tverrfaglig samarbeidsmøter for pasienter med spesielle og sammensatte behov
• Det benyttes et spesielt planleggingsverktøy for å sikre bemanningen på vaktene
• Den daglige virksomheten er organisert etter primærsykepleiemodell.

Merknad 1:

Stillingsbeskrivelsene er ikke oppdatert etter omorganisering.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Pleie- og omsorgstjenesten ble omorganisert for 9 mnd siden, men det er ikke oppdaterte stillingsbeskrivelser som skal sikre ansvar/myndighet og oppgavefordeling.

Område 3: Opplæring

Det ble ikke funnet avvik på dette området

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes opplæringsplan i kommunen.
• Sykehjemmet har eget budsjett til faglig oppdatering i form av kurs/seminar.
• Det er rutine for bruk av sjekkliste og fadderordning ved nyansettelser.

Det mangler retningslinjer og system for å sikre at nødvendig faglig oppdatering blir gitt og evaluert.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det mangler retningslinjer for bruk av kursmidler.
• Faglig oppdatering for ansatte er nedprioritert fordi kursmidler er trukket tilbake som ledd i arbeidet med budsjettbalanse.
• Opplæringsperioden for nyansatte, vikarer eller ufaglærte er den samme uansett fagbakgrunn og tidligere yrkeserfaring. Evaluering av opplæringen foregår sjelden.

Område 4: Sikring av pasientenes grunnleggende behov.

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Tildeling av sykehjemsplass skjer etter fastlagte retningslinjer i et tverrfaglig team.
• Det finnes skriftlige retningslinjer for tilsynslegefunksjonen. Det er fast tilsynslege og fast dag for legevisitt.
• Det utarbeides pleieplaner for alle pasienter. Planene evalueres på faste møter og ellers ved behov.
• Det føres liste over mat, drikke, toalettbesøk o.l. for å sikre at pasientene får dekket sine behov.
• Det er faste muntlige rapporteringsrutiner ved vaktskifte. Sykepleiedokumentasjonen er ryddig med jevnlige rapporter.

Område 5: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Forskriften for legemiddelhåndtering er kjent, og det er utarbeidet lokale retningslinjer i tråd med krav i forskriften.
• Pleie og omsorgstjenesten har avtale om tilsynsfarmasi.
• Fordeling av legemidler i dosett utføres og kontrolleres av sykepleiere.
• Hjelpepleiere med opplæring og delegasjon fra lege deltar ved behov i arbeidet med å levere ut medikamenter til den enkelte pasient.
• Det finnes system for avviksregistrering.

Merknad 3:

Sykehjemmet har ikke jevnlig tilsyn av farmasøyt.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Tjenestestedet har ikke hatt farmasøytisk tilsyn etter at tilsynsfarmasøyten sluttet for en tid tilbake.
• Det er uklart for sykehjemmets ledelse hvilket ansvar de har i denne forbindelse.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Jorun Støvne Pettersen, revisor
Heidi Talsethagen, revisor