INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Det gis avvik til følgende område: Legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste.

Det gis merknader til følgende områder: Internkontrollsystem i forhold til helselovgivning, organisering, behandling av søknader, faglig forsvarlig tjeneste, legemiddelhåndtering.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. En verifikasjon kan bekrefte et intervju. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra intervjuer, verifikasjoner eller granskning av dokumenter. Rapporten omhandler avvik og merknader som er påpekt under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til tjenestene til pasienter og brukere tilknyttet PRO-tjenesten i Målselv kommune og om disse tjenestene tilfredsstiller myndighetskravene i forhold til :

Internkontrollsystem ift helselovgivning
Krav fastsatt i
- Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3

Organisering
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3, 2-1, 2-4 og 3-1
- Lov om leger §§ 17 og 25

Opplæring
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1 og 6-2

Faglig forsvarlig tjeneste
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 og Legelovens § 25
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Behandling av søknader
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4 jfr. Forvaltningsloven Kap. IV og kap VI.

Legemiddelhåndtering
Krav fastsatt i
- Forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8
- Lov om leger § 17.

Dokumentasjonsrutiner
- Krav fastsatt i Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient.

Hjemmetjeneste og sykehjemstjeneste i Målselv er ikke en integrert tjeneste. Kommunen er delt i en øvre og en nedre del p.g.a. lange avstander, med to distriktsledere i linje til PRO-leder. Kommunen har en dekningsgrad av syke- og aldershjemsplasser på 31.7 %. Det nasjonale måltallet er 25 %. Sykehjemmet ble bygget i 1964-65 med diverse påbygninger senere og er nylig renovert til et sykehjem med 59 sengeplasser, av disse er 49 plasser i enerom og 10 plasser i dobbeltrom. 7 av enerommene er en skjermet enhet for alders demente. Det finnes 1 akuttseng på sykeavdelingen. Pensjonæravdeling med 16 plasser er lokalisert i egen fløy. Bygningen er stor, noe uoversiktlig, men velstelt og interiørmessig oppdatert.

Det er opprettet døgntjeneste i åpen omsorg. Bemanningssituasjonen for sykepleiere er god både i institusjonen og i åpen omsorg. Det skal opprettes sykehjemsavdeling ved eldresenteret i Øvre Målselv med opprettelse av 6,5 stillinger. Det skal i tillegg bygges seks omsorgsboliger.

Psykiatrisk sykepleietjeneste er organisert som en egen seksjon innen pleie- og omsorgstjenesten. Tjenesten er ikke samlokalisert med åpen omsorg. Det er 25 registrerte brukere over 18 år. Flere av brukerne har dobbeltdiagnose psykiatri og rus. Det tilbys samtaler med psykiatrisk sykepleier og eller miljøarbeidertjenester. Noen mottar hjemmehjelp og støttekontakt. Det er syv brukere som bor i kommunale boliger og som får tilbud om arbeid med bistand. Det er opprettet dagsentertilbud en gang pr. uke til enkelte brukere innen tjenesten. Det er etablert kriseseng på sykehjemmet. Tilbudet til personer med psykiske lidelser skal utvikles over en fireårsperiode med bl.a. økning av stillinger.

Det er god og stabil legedekning i kommunen.

Legetjeneste, fysioterapitjeneste og psykiatrisk sykepleietjeneste er lokalisert ca. 10 km fra sykehjem og åpen omsorg.

Aktuelle lover og forskrifter
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

- Lov om helsetjenesten i kommunene
- Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting
- Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
- Retningslinjer for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenesten
- Forskrift om leges og helseinstitusjoners journal for pasient

- Lov om leger
- Forvaltningsloven

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
- 11. juni 1999: Melding om tilsyn til Målselv kommune
- 16.08.99 og 26.08.99: Fylkeslegen mottok dokumenter fra pleie- og omsorgstjenesten i Målselv
- 25. august 1999: Oversendelse av endelig program

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift
- Organisasjonskart (udatert)
- Oversikt over personell i pleie- og omsorgsektoren (udatert)
- Hovedmål og delmål for pleie- og omsorgssektoren (udatert)
- Innholdsfortegnelse IK-perm HMS fra april 1997
- Funksjonsbeskrivelser for sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og hjemmehjelpere (udatert)

Handlingsplaner
- Psykiatriplan Målselv kommune 1999 –2002
- Helse- og sosialplan for Målselv kommune 1998 –2006
- Opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten i Målselv kommune 1998 –2001. Vedtatt i kommunestyret 18.02.99

I åpningsmøtet den 1.september ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført besøk på sykehjemmet, ti intervju og fem verifikasjoner. I sluttmøtet den 2. september ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av de viktigste konklusjoner. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Verifikasjoner

Det ble gjort verifikasjoner på følgende områder:

• Pasientdokumentasjon (oppbevaring og innhold)
• Behandling av søknader
• IK-perm (HMS), prosedyrepermer
• Medisinskap, medisintralle
• Diagnostisering av aldersdemente

Tilsendte dokumenter :
- Innholdsfortegnelse i IK-perm (HMS),
- Helse- og sosialplan for Målselv kommune 1998 –2006,
- Hovedmål og delmål for pleie- og omsorgssektoren

Verifikasjoner:
Innhold i IK-perm (HMS) og prosedyrepermer for kvalitet

Observasjoner :
I sykehjemmet er arbeidet med internkontroll / kvalitetssystem for tjenesten kommet godt i gang og er kjent av de ansatte. Det er opprettet kvalitetsgrupper med bred deltagelse. Prosedyreperm er under utarbeidelse, men det er ikke laget system for dokumentstyring. Det er ikke et system som sikrer at tilbakemeldinger og hendelser blir brukt i et systematisk forbedringsarbeid.

I åpen omsorg arbeides det ikke like systematisk med internkontroll / kvalitetssystem. Tjenesten har ikke oppdaterte prosedyrepermer.

De ansatte kjenner ikke til om det finnes en vedtatt plan for hvordan internkontrollarbeidet i forhold til helselovgivning skal organiseres og hvem som har fått delegert oppgaver. Begge tjenestestedene angir problemer med å definere begrepet "Internkontroll" og skiller ikke alltid mellom systemet for Helse, Miljø og Sikkerhet (HMS) og systemet for pasientrettet virksomhet.

Kommentar:
Etter fylkeslegen vurdering kan uklarheter omkring organisering av arbeidet med internkontoll / kvalitetssystemet for helsetjenesten og internkontroll for HMS medføre at det blir vanskelig å få aksept for og deltagelse i slikt arbeid. For at ledere skal kunne ha oversikt over og kontroll med revidering av skriftlige prosedyrer og metoder, må det enkelte dokument være identifiserbart, datert og underskrevet (dokumentstyring).

• Det finnes ingen kjent plan for hvordan organisering og gjennomføring av arbeidet med internkontroll / kvalitetssystem skal skje.
• Det er ikke etablert system for dokumentstyring slik at revidering, oppdatering og utarbeidelse av nye prosedyrer følger en vedtatt mal.
• Det er ikke et system for registrering av uønskede hendelser eller tilbakemeldinger fra pasienter/brukere og pårørende som sikrer at disse brukes i systematisk forbedringsarbeid.
• I åpen omsorg er man kommet kort med å etablere internkontroll / kvalitetssystem..

Tilsendte dokumenter :
- Organisasjonskart for kommunen og pleie- og omsorgstjenesten.
- Målsetting for pleie- og omsorgstjenesten
- Funksjonsbeskrivelser for sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og hjemmehjelper

Verifikasjoner :
- Ingen

Observasjoner :
Organisering og tjenesteveier er kjent av alle. Arbeidet med funksjonsbeskrivelser er ikke kjent av alle yrkesgrupper. Virksomhetsplan og årsmelding er kjent av ledere, men ikke av andre ansatte. Begge tjenestestedene har personalmøter, det skrives referater som er tilgjengelig for alle ansatte. I åpen omsorg er møtestrukturen ujevn og ikke alltid tilpasset behovene for samhandling med andre helsearbeidere i kommunen. Det er ikke faste møtetidspunkter med legetjenesten, og det er uklar kommunikasjonsvei til legetjenesten dersom det oppstår behov for legekontakt som ikke er planlagt. Det er ingen felles møtearena mellom ansatte i åpen omsorg og psykiatriske sykepleiere selv om de har felles brukere.

Kommentar :
Etter Fylkeslegens vurdering er det positivt at det arbeides med funksjonsbeskrivelser for alle yrkesgrupper innen tjenesten. At de ansatte har god kjennskap til funksjonsbeskrivelser kan være med på å redusere konflikter og sørge for bedre fordeling av arbeidsoppgaver og effektiv utnyttelse av ressurser. Funksjonsbeskrivelser bør dateres og underskrives av ansvarlig leder.

Merknader :
Det mangler rutiner for en hensiktsmessig møtestruktur i åpen omsorg.

5.3 Opplæring

Tilsendte dokumenter :
Vedtatt opplæringsplan, datert 18.02.99

Verifikasjoner :
Ingen

Observasjoner :
Systemet for behandling av søknader om midler til kurs og annen form for opplæring er ikke nedskrevet, men er kjent av de ansatte. Det brukes egne søknadsskjema for kurs etc. Den eksisterende opplæringsplan er lite kjent av andre enn lederne.

Kommentar:
Etter fylkeslegens vurdering gis det relevante kurs og opplæring så langt økonomien rekker. Flere ansatte har gjennomført omsorgsarbeiderutdanning etter Lov om fagarbeiderutdanning i kommunene § 20. Fylkeslegen finner det positivt at kommunen gjerne lar ansatte få reise ut av kommunen for å gå på kurs.

5.4 Behandling av søknader

Tilsendte dokumenter :
Ingen

Verifikasjoner :
Vedtak, føring, oppbevaring.

Observasjoner:
Skriftlig saksgang ved søknad om tjenester er korrekt med vedtak og opplysning om klagerett. Alle vedtak er signert og inneholder evalueringsdato. Virksomheten har opprettet et inntaksteam som består av PRO-leder, distriktslederne, avdelingslederne i sykehjem og hjemmetjeneste, og fysioterapeut. Tilsynslegen er ikke med i dette teamet. Skjemaet som sykehjemmet benytter viser ikke om vedtaket gjelder for opphold i aldersinstitusjon eller i sykehjem. Begge tjenesteområdene mangler skriftlige rutiner på hvordan virksomheten skal behandle søknader om tjenester. I åpen omsorg er det sjelden benyttet søknadsskjema med søkers underskrift.

Kommentar:
Etter Fylkeslegens vurdering er det viktig at enkeltvedtakene viser til den loven vedtaket er hjemlet i. Alle søknader om tjenester skal signeres med søkers navn. Pårørende skal bare signere dersom søker selv ikke er i stand til å signere.

Merknad:

• Det mangler skriftlige rutiner på hvordan virksomheten skal behandle søknader om tjenester.
• Sykehjemmet bør gjennomgå vedtaksskjemaet slik at lovgrunnlaget det vises til er riktig.
• Søknadsskjema for hjemmetjenester mangler søkers underskrift.

5.5 Faglig forsvarlig tjeneste

Tilsendte dokumenter : Ingen

Verifikasjoner : Sykepleiedokumentasjon, legejournaler og prosedyrepermer.

Observasjoner :

I sykehjemmet er pasienter og personell delt inn i faste grupper (gruppesykepleie). Det legges stor vekt på individuelt tilpassede pleieplaner og tiltak. Det føres sykepleierapporter for hver vakt i løpet av døgnet. Rutiner og tiltak for stell, toalettbesøk, baderutiner og døgnrytme er kjent begge tjenesteområdene innen pleie- og omsorgstjenesten, men det finnes ikke nedskrevne rutiner for dette arbeidet. Nye pasienter i sykehjemmet blir undersøkt av lege i løpet av første uke, og det gjøres årskontroller av alle pasienter. Det er legevisitt to ganger i uken og det føres journalnotater fra visitten. I skjermet enhet har tre pasienter fått diagnosen aldersdemens etter grundig undersøkelse og vurdering, to pasienter ventet på utredning og to pasienter har fått diagnosen uten at undersøkelse og vurdering fremkom i journalen. Ved sykehjemmet er det pt uklarheter om hvem som har funksjon som tilsynslege fordi kommunelege I har permisjon. Både legetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten har etablert et godt samarbeid med "Område Geriatrisk Team (OGT) i Midt -Troms" for bl.a. diagnostisering og vurdering av aldersdemente.

Det er etablert fast praksis som sikrer godt munnstell og godt samarbeid med tannhelsetjenesten både i sykehjemmet og i åpen omsorg.

I åpen omsorg foreligger det ikke funksjonsbeskrivelser. Personell uten faglig kompetanse blir benyttet til oppgaver de ikke er kvalifisert for selv om det er sykepleiere i tjenesten, mens sykepleierne må påta seg oppgaver som kan overlates andre. Det er ikke faste møtetidspunkt mellom legetjenesten og åpen omsorg. Ansatte i åpen omsorg har uklare kommunikasjonsveier til legetjenesten dersom det oppstår behov for legekontakt som ikke er planlagt.

Etter at åpen omsorg fikk innført døgntjeneste blir individuelle ønsker om stell og leggetider etterkommet.

Kommentar:

Etter fylkeslegens vurdering er sykehjemmet godt i gang med å etablere rutiner og system som sikrer forsvarlige ivaretakelse av brukerbehov og forsvarlig medisinske tjenester. På grunn av vakanse i tilsynslegestillingen og uklarheter omkring dette er samarbeidet mellom tilsynslegen og pleie- og omsorgstjenesten uklar. En jevn og forutsigbar tilsynslegefunksjon er en viktig premiss for samarbeid mellom yrkesgruppene og for å ivareta pasientenes behov for legetjenester. At legetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten er lokalisert på to forskjellige steder i kommunen medfører utfordringer for møtestruktur og kommunikasjonsveier.

• Det mangler en funksjonsbeskrivelse av arbeidsfordelingen mellom faggrupper i åpen omsorg.
• Det er ikke godt nok system for å ivareta kommunikasjon mellom legetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten.

Tilsendte dokumenter :
Ingen

Verifikasjoner :
Medisinskap, medisintralle

Avvik:
I åpen omsorg er det ikke system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik fra forskrift som gjelder Legemiddelforsyningen i mv i den kommunale helsetjeneste §§ 8 pkt. 4 og 5, 6 pkt.4 og 8, Lov om leger §17.

Følgende observasjon i åpen omsorg ligger til grunn for avviket:

• Andre enn sykepleiere legger medisin i dosett til tross for sykepleierdekning i pleie- og omsorgstjenesten
• Nøklene til skap med medisiner tilhørende brukere i åpen omsorg er tilgjengelige for andre enn sykepleiere i ulåst skuff på ulåst kontor.
• Insulin settes av andre enn sykepleiere uten skriftlig fullmakt fra lege (eget skjema) og uten forsvarlig opplæring.
• Det gis et påfallende stort antall delegasjoner innen legemiddelhåndtering.
• Det mangler et system som sikrer kontroll av legemidler når de legges i dosett.

Observasjoner i sykehjemmet:
Sykehjemmet har kjente og skriftlige rutiner for legemiddelhåndteringen. Rutinene er i tråd med regelverket med unntak av manglende kontroll av legemidler når de legges i dosett. Tilsynsfarmasøyt har jevnlig tilsyn i sykehjemmet. Alle hjelpepleiere og omsorgsarbeidere som ønsker det får tilbud om medikamentkurs og oppfølgingskurs.

Kommentar:
Det er et sykepleieransvar å legge legemidler i dosett, utlevere medisin fra dosett og injisere insulin. Istandgjøring av legemidler skal kontrolleres av en annen sykepleier. Bare når tjenestestedet ikke har sykepleier tilgjengelig kan andre med dispensasjon fra lege og i en kort periode utføre dette arbeidet for at pasienter og brukere skal få nødvendig medisin. Egne skjema for dette skal fylles ut, dateres og underskrives av pasientens egen lege. Delegasjonsmyndigheten skal ha begrenset varighet. Delegasjonsmyndigheten er forskjellig avhengig av hva som skal gjøres. Når det gjelder insulin er det egen delegasjonsrutine for dette. Fylkeslegen anbefaler at "Retningslinjer for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenesten" som er utarbeidet av Troms fylkes legemiddelgruppe for pasienter utenfor sykehus blir gjennomgått.

5.7 Dokumentasjonsrutiner

Tilsendte dokumenter :
Ingen

Verifikasjoner :
Sykepleiedokumentasjon

Observasjoner:
Dokumentasjonsrutinene og oppbevaringen følger forskriften. Sykepleiedokumentasjonen på begge tjenestestedene er ryddige og oversiktlige. Sykepleiedokumentasjonen oppbevares på ulåst vaktrom hele døgnet.

Kommentar:
Etter Fylkeslegens vurdering har virksomheten et system som sikrer god orden på den skriftlige pasientdokumentasjonen. Sykepleiedokumentasjonen er en del av pasientjournalen og taushetsplikten gjelder også denne delen. Dersom det ikke er ansatte på vaktrommet, bør det avlåses når det står tomt.