INNHOLD

1. Innledning
2. Forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader


Rapportens innhold

Rapporten inneholder vurderinger og merknader som gis etter tilsyn med legetjenesten i Nordreisa kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfatter følgende områder: Internkontroll, administrative og faglige rutiner på legekontoret, legevakt, journalrutiner og håndtering av klager.

Hovedkonklusjon

Ved legekontoret skjer det et løpende forbedringsarbeid bla gjennom en regelmessig møtevirksomhet (morgenmøtet for leger og "personalmøtet"). Kvalitetssikring forankret i systemtenkning er ikke innarbeidet som del av denne "kultur". Det mangler framdriftsplan med ansvarsplassering for å utarbeide et internkontrollsystem for legekontoret.

Legekontoret har mange erfarne og stabile ansatte, både leger og medarbeidere, som i stor grad har kunnet basere arbeidet på at muntlige rutiner bidrar til å sikre rask behandling og oppfølging av pasienter.

Fylkeslegen fant ingen avvik.

Det gis merknader på følgende områder: Internkontroll og håndtering av klager.

Dato: 19. April 1999

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan legekontoret ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og fortalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjon av at visse beskrevne rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis.

Rapporten inneholder vurderinger og merknader, men ingen avvik, som gis etter tilsynet med legetjenesten i Nordreisa kommune.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Legekontoret har hatt stabil bemanning både av leger og hjelpepersonell over mange år men er nå nødt til å bruke legevikarer i større grad. Tjenesten legger vekt på at ventetid på legetime skal være kort. Det behandles en rekke pasienter på kveldstid som blir satt opp til time av legevaktsentralen. Sentralen er fagkyndig instans når det gjelder å bedømme behov for øyeblikkelig hjelp om natta.

• Aktuelle lover og forskrifter
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Lov om helsetjenesten i kommunene
  Lov om leger
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Korrespondanse mellom Nordreisa kommune og Fylkeslegen
  Varsel om tilsyn ble sendt 23.12. 1998.
  Dokumentasjon fra legekontoret mottatt den 2.2.99
  Program for systemrevisjonen ble sendt den 24.2.1999.
  Foreløpig rapport ble sendt den 7.4.1999.
  Tilbakemelding ble mottatt den 8.4.1999.
• Tilsendte dokumenter fra virksomheten knyttet til den daglige drift
  - organisasjonskart og oversikt over ansatte
  - arbeidsbeskrivelser
  - oversikt over møtestruktur
  - prosedyrer for; timebestilling, journalføring, reseptutstedelse, bestilling av - medikamenter, saksgang for trygdesaker
  - oversikt over teknisk utstyr og prosedyrer for kontroll og bruk av disse
• årsmelding 1997 for allmennhelsetjenesten og miljørettet helsevern

Tilsynet er avgrenset til å vurdere om tjenesten oppfyller myndighetskrav på følgende områder:

Internkontrollsystem
Krav er fastsatt i:
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Administrative og faglige rutiner
Krav er fastsatt i:
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3, 2.ledd nr 1 og kap. 3, jfr. Lov om leger § 25, § 27 og § 28

Legevakt
Krav er fastsatt i:
- Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3, 2.ledd nr. 1, jfr. § 1-1, 1.ledd og § 2-1
- Lov om leger § 27 og § 28
- Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste

Journalrutiner
Krav er fastsatt i:
- Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, § 6 og § 15

Håndtering av klager
Krav er fastsatt i:
- Legelovens bestemmelser om legens plikter, bla §§ 25 og 27.
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3

Systemrevisjonen ble avviklet i løpet av en dag fra kl. 0815 til 1545 og omfattet:

• Kort omvisning på legesenteret
• Åpningsmøte der Fylkeslegen informerte om målet med og gjennomføring av revisjonen
• Det ble gjennomført 6 intervjuer
• Det ble foretatt tre verifikasjoner
• I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering med presentasjon av resultatet

I vedlegget er det gitt oversikt over deltakerne ved systemrevisjonen.

• Pasientjournaler
• Referater fra personalmøter
• Laboratorieutstyr og prosedyrer

• Nordreisa legekontor består av: Legegruppa, laboratoriet, kontortjenesten.
• Kommunelege 1 har administrativt ansvar for hele kontoret og er leder for det medisinskfaglige arbeidet.
• Avdelingssykepleier er plassert i stabstilling til kommunelege 1 og er daglig leder for laboratoriet.
• Legesekretærene samarbeider nært med legene og laboratoriet.
• Det er ikke laget stillingsbeskrivelser.
• Det er to nivå over kommunelege 1 i sektoradministrasjonen: Leder for helse- og sosialavdelingen og sektorleder for oppvekstetaten.

Fylkeslegens vurdering:
Med tanke på utarbeidelse av et interkontrollsystem setter denne organisasjonsmodellen krav til at ansvar blir klart definert.

Hvordan kommunelege 1 har mulighet til å ivareta rollen som medisinsk faglig rådgiver for kommunen var ikke tema for tilsynet.

Det gis ingen merknad.

8.2. Internkontrollsystem

Observasjoner:

• Kommunelege 1 har startet arbeidet med å skriftliggjøre eksisterende rutiner.
• Personalet har ikke fått systematisk opplæring i internkontrollarbeid.
  Ansvar for å utarbeide et internkontrollsystem for legekontoret er ikke klart definert.
• Legevaktsentralen har prosedyrebok.
  

Merknad:

• Det mangler framdriftsplan med ansvarsplassering for å utarbeide et internkontrollsystem for legekontoret.

8.3. Administrative og faglige rutiner

Fylkeslegen undersøkte hvordan pasienter sikres forsvarlig vurdering ved akutt sykdom på dagtid, og hvordan pasienter med kronisk sykdom sikres forsvarlig oppfølging.

Rutiner for forsvarlig reseptfornying ble også tatt opp.

• Drift av legekontoret bygger i stor grad på muntlige rutiner.
• Kommunelege 1 har startet arbeidet med å erstatte muntlige rutiner med skriftlige prosedyrer der det er nødvendig.
• Laboratoriet har en del skriftlige prosedyrer for analysering av prøver og kontroll av apparatur. Bøker med resultat av slike kontroller ble funnet i god orden.
• Referater fra personalmøter viste at forbedringsarbeid og endring var gjennomgående og sentrale tema.

Fylkeslegens vurdering:
Kontoret sikrer god vurdering og oppfølging av pasienter på de områder som ble undersøkt. Det har kunnet skje fordi kontoret hittil har hatt stabilt og dyktig personale.

Det gis ingen merknad.

Fylkeslegen undersøkte hvordan befolkningen sikres øyeblikkelig hjelp utenfor kontortid.

Observasjon:
Legevakta i Nordreisa baseres på en prosedyrebok. Sykepleiere betjener legevaktsentralen.

Fylkeslegens vurdering:
Nordreisa kommune sikrer at forsvarlig øyeblikkelig hjelp gis. Det gis ingen merknad.

8.5. Journalrutiner

Fylkeslegen undersøkte systemet for å sikre at pasientjournalene oppdateres med laboratoriesvar, legevaktnotat mv slik at det nødvendige beslutningsgrunnlaget for behandling er dokumentert, og at journalene oppbevares på korrekt måte.

Observasjon:
Rutinene ble beskrevet. Ved verifikasjonen av notat etter legevaktbesøk i fem elektroniske journaler fra siste vaktdøgn ble journalene funnet i orden. System og føring av to vilkårlige papirjournaler ble gjennomgått og funnet i orden.

Fylkeslegens vurdering:
Fylkeslegen fant at oppdatering av journaler skjer raskt. Det gis ingen merknad.

Observasjon:
Den muntlige målsettingen for legekontorets arbeid med klager legger vekt på at de skal løses lokalt til pasientens beste. Videre skal pasienter ha rett til å klage til Fylkeslegen. Systematisk bruk av klagene som en kilde i forbedringsarbeid ble ikke framhevet.

Det er ikke utarbeidet retningslinjer for håndtering av klager.

Merknad:
Det bør lages retningslinjer som kan medvirke til at klager av forskjellig innhold og alvorlighet blir håndtert både på en formålstjenlig og korrekt måte, og i tillegg kan brukes på en systematisk måte i forbedringsarbeid.