INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet:

• Sykehusets håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell, og sykehusets melderutiner

• Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og rolle i avviksbehandling
• Systematisk bruk av avvik med forebyggende siktemål

Rapporten gir sykehuset tilbakemelding om våre observasjoner av sykehusets system på disse områder. Fylkeslegen påviste ikke avvik (mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav).

Det gis 6 merknader vedrørende forhold der Fylkeslegen mener det er forbedringspotensial.

Følgende vektlegges i sammendraget:

Fylkeslegen fant at RiTø har opprettet de organer som myndighetene krever. Behandling av skader, uhell mv, på sentralt nivå i sykehuset, skjer i henhold til krav fastsatt i lover og retningslinjer for kvalitetsutvalg. Ledelsen bruker meldte avvik på en aktiv måte i kvalitetsforbedrende arbeid. Utvalg for skader og uhell på pasienter (USU) var i funksjon før ordningen med kvalitetsutvalg kom. USU er etter at Kvalitesutvalget ble opprettet, fortsatt det viktigste organ for avvikshåndtering, melderutiner mv. RiTø kan ikke peke på at Kvalitetsutvalget har vært av vesentlig nytte i forbedringsarbeid.

Personell som arbeider direkte med pasienter kjenner til kravet om at meldinger skal gis, men det er usikkerhet og ulike holdninger til hva som skal meldes sentralt og hva som skal håndteres lokalt.

Sykehusets system for håndtering og bruk av avvik, feil, uhell og nesten-uhell er derfor stadig i utvikling. I merknadene tas bl.a. opp ballansen mellom sentrale føringer fra ledelsen og systematisk arbeid på avdelingene som er tilpasset den enkelte avdelings oppgaver og risikoprofil.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Regionsykehuset i Tromsø den 21., 22. og 23. august 2000.

Revisjonen er ledd i et landsomfattende tilsyn med avviksbehandling i sykehus.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan sykehuset ivaretar myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• avviksbehandling utføres og melderutiner følges slik som beskrevet av sykehuset
• sykehuset driver dette arbeidet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

En tilsynsrapport skal påpeke eventuelle avvik som ble funnet, og den skal evt. gi merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet ved Regionsykehuset i Tromsø var avgrenset til:

• Sykehusets håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell, og sykehusets melderutiner
• Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og rolle i avviksbehandling
• Systematisk bruk av avvik med forebyggende siktemål

Krav er fastsatt i:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3
• Sykehusloven §18 b (kvalitetsutvalg)
• Sykehusloven §18 (forsvarlighet)
• Retningslinjer for kvalitetsutvalg (IK-7/94)

RiTø har 500 senger og er regionsykehus for Finnmark, Troms og Nordland, og dessuten ett av to lokalsykehus i Troms. RiTø har 23 kliniske avdelinger og 18 medisinske serviceavdelinger.

RiTø har følgende utvalg, instanser og personer med viktige oppgaver for håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell, for melderutinene, forebygging av feil, uhell mv, og dessuten annet kvalitetsforbedrende arbeid (være bindeledd, formidle, stimulere og støtte avdelingene):

• Utvalg for skader og uhell på pasienter (USU)
• Kvalitetsutvalg (KU)
• Kvalitetssikringssjef
• Hygienekomité
• Sykehusets avdelinger

• USU ble opprettet i 1980. Utvalget har hatt en sentral plass i arbeidet med å utvikle sykehusets system for håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell (heretter kalt avvik), og for melderutinene. Fra toppledelsen er det gitt informasjon om meldeordningen, og det er vektlagt at den har et forebyggende siktemål og ikke er ment å være en form for overvåking av enkeltpersoner.
  Primæroppgavene til USU ble ikke forandret da KU ble opprettet ved RiTø i 1994 og i 1992 ved Åsgård sykehus (nå en avdeling ved RiTø med felles KU). USU har nå møte hver måned.
  USU mottar meldinger fra sykehusets avdelinger og følger opp saker overfor avdelingene når det er nødvendig. Dette gjøres gjennom direktøren.
  USU tar også initiativ til generelle utspill til avdelingene, via direktøren, om kvalitetsforbedrende tiltak på bakgrunn av sin totale oversikt over avvik.
  Saker til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) går via USU som innhenter dokumenter fra avdelingene, fører statistikk, informerer avdelingene om resultatet og ber om tilbakemelding etter hendelser der sakkyndig lege i NPE har gitt kritikk.
  USU har oversikt over klager fra pasienter stilet til RiTø.
  Sekretæren for USU bruker ca et halvt årsverk til arbeid med enkeltsaker, arkiv, statistikk, rapporter og informasjonsarbeid til avdelingene.
• KU har hatt som oppgave å støtte og stimulere kvalitetstiltak på avdelingsnivå, og utvalget skulle ivareta de store linjer i det kvalitetsforbedrende arbeidet. Direktøren har vært leder av KU. KU ble omorganisert i 1998 fordi utvalget ikke hadde fått den posisjon som var tiltenkt. Da ble driftsrådet (med hovedoppgave og gi råd til direktøren om drift og utvikling av sykehuset) med 16 medlemmer, bredt sammensatt fra sykehuset, oppnevnt til KU. I tillegg fortsatte to brukerrepresentanter i KU, og Fylkeslegen kunne fortsatt møte som observatør. Møtehyppigheten har siden vært to ganger i året.
  I juni 2000 ble driftsrådet nedlagt, men rådet fortsetter inntil videre som KU.
• Kvalitetssikringssjefen, i stab til direktøren, har hatt som hovedoppgave å utarbeide kvalitetssystem for RiTø. Hun har ivaretatt flere av de oppgaver som Retningslinjer for kvalitetsutvalg (IK-7/94) nevner: Være bindeledd til avdelingene, sørge for at melde-ordningen er kjent, heving av det generelle kvalitetsnivå.
  Kvalitetssikringssjefen er nå tiltenkt oppgaver som går i retning av "produktkontroll" og utnyttelse (eller effektiv bruk) av ressurser.
  Kvalitetssikringssjefen er sekretær for KU og er medlem i USU.
• Hygienekomitéen er en fagkomité. Den leder arbeidet med infeksjonskontrollen.
  Avvik av infeksjonsmessig karakter håndteres av hygienekomitéen. USU har hatt ett medlem som er med i hygienekomiéen (ikke infeksjonsmedisiner). Behovet for infeksjonsmedisiner i KU/USU har ikke vært vurdert som nødvendig av ledelsen. I saker av infeksjonsmessig karakter vil det bli tatt direkte kontakt mellom USU og smittevernelegen/hygienekomitéen.
• RiTø har i stor grad delegert oppgaver og myndighet til avdelingene, også oppgaven å drive kvalitetsforbedrende arbeid.
  

• Administrativ håndbok: Sammensetning og mandat for utvalgene, melderutiner og meldeskjemaer
• Rutiner for sekretær ved Plastikkirurgisk avdeling for behandling av NPE saker
• Tilbakemeldinger fra RiTø i løpet av det siste året på spørsmål fra Fylkeslegen om oppfølging av bestemte avvik på RiTø
• Referater fra møter i KU og statistikk om avviksmeldinger siden 1994

Korrespondanse mellom RiTø og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med informasjon om områdene for tilsynet, og anmodning om dokumenter og personaloversikt fra RiTø (11.05.2000)
• Oversending av dokumenter fra RiTø (14.06.2000)
• Utsending av program (22.06.2000)

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.05.2000.

Tilsynet fant sted i RiTøs sentraladministrasjon den 21.08., ved Psykiatrisk avdeling, sektor Nord den 22.08. og ved Plastikkirurgisk avdeling den 23.08. På hvert sted ble tilsynet åpnet med at det ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det forhold at bare to avdelinger er besøkt, betyr at de observasjoner som beskrives nedenfor ikke nødvendigvis vil treffe helt for enhver avdeling på RiTø. Men vi mener at observasjonene i store trekk er allmenngyldige slik at merknadene kan gis.

21 personer var med på intervjuene. I noen intervjuer deltok 2 eller 3 personer sammen.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Referat fra møter i USU
• Årsstatistikk fra USU
• Oversikt over meldinger på HMS (Helse, miljø og sikkerhet)-skjema gitt hittil i år.
• Melderutiner/meldeskjemaer på avdelingsnivå
• Registreringssystem for NPE-saker og meldinger til USU
• Registreringssystem for NPE-saker på avdelingsnivå
• To NPE-saker som har vært purret på var ferdigbehandlet
• Gjennom Fylkeslegens øvrige tilsyn med avvik og meldinger har vi fått dokumentert at USU følger opp NPE-saker og hendelser som meldes til Fylkeslegen, og at hendelser vurderes i avdelingene og brukes i kvalitetsforbedrende arbeid

Avslutningsmøtet skjedde den 23.8. Fylkeslegen ga da en framstilling av USU/KU systemet slik det går fram av rapporten, sammen med observasjonene som ble gjort. Det ble ikke påpekt avvik, men det ble gitt 6 merknader.

I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Det ble ikke funnet avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Område 1:

Sykehusets håndtering av avvik, feil, uhell og nesten-uhell som blir meldt, skjer i samsvar med myndighetskrav, men det er usikkerhet og ulik holdning i avdelinger når det gjelder å melde avvik, spesielt nesten-uhell.

Sentrale føringer fra ledelsen for å utvikle god meldekultur i alle avdelinger må vektlegges tydelig, samtidig som systematisk arbeid med avvikshendelser på alle avdelinger må tilpasses den enkelte avdelings oppgaver og risikoprofil.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Antall meldinger fra avdelingene varierer sterkere enn det som kan forklares av tilfeldigheter. Antall meldte avvik synes også lavt for enkelte avdelinger
• Fra avdelingsplan opplyses det at det ikke er gitt føringer fra toppledelsen om nødvendigheten av å utarbeide lokale retningslinjer, som er tilpasset den enkelte avdelings risikomønster, for hvilke hendelser som skal håndteres lokalt og hvilke som skal meldes til USU
• Det ble fortalt at ledelsen på avdelingene i ulik grad stimulerer til god meldekultur og setter normer for det som er meldepliktig
• Det er kjent at meldinger som burde vært sendt til USU, først bli skrevet når hendelsen er blitt sak til NPE
• Det ble fortalt om ulyst til å melde på grunn av merarbeid/papirarbeid
• Det ble gitt definisjon av nesten-uhell som synes lik med et inntruffet uhell
• Sykehusets internkontrolldokumenter som vedrører meldinger om avvik i pasientbehandlingen er lite kjent på avdelings- og postplan. Dette medfører at pasientuhell av og til meldes på HMS (Helse, miljø og sikkerhet)-skjema

Avvikshåndtering, enten det skjer lokalt eller ved at USU ber om at hendelser følges opp på avdelingene, må tilstrebe åpenhet og tverrfaglighet.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det gikk fram av intervjuer at avvikshåndtering (eller kvalitetsforbedrende arbeid med grunnlag i skader, uhell og nesten-uhell) på avdelingsplan, i for stor grad synes situasjonsavhengig, og at hendelser i liten grad diskuteres i tverrfaglige fora eller i lederteamene.

Behandling av NPE-saker i noen avdelinger tar lang tid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kopi av purringer fra NPE som gjelder noen avdelinger, og brev fra direktøren med pålegg om å effektuere redegjørelser til NPE
• Brev til Fylkeslegen fra NPE om forholdet
• Informasjon gitt ved tilsynet

RiTø mangler en hensiktsmessig måte å motta regelmessige innspill fra pasienter/brukere.

Omorganisering av KU, som har skjedd to ganger, for at utvalget skal få større betydning for forbedringsarbeid i sykehuset, har ikke vektlagt utvikling av system på avdelingsnivå som kan ivareta oppgaver som Retningslinjene for kvalitetsutvalg nevner.

Merknadene er basert på følgende observasjoner:

• Før bestemmelsen om KU kom, hadde RiTø et system for håndtering av avvik, feil, uhell som tilfredsstilte de vesentligste krav i Retningslinjer for kvalitetsutvalg (IK-7/94). Men brukerne hadde ingen formalisert rolle i sykehusets system
• Da KU ble opprettet var det et viktig formål å få brukerrepresentasjon
• Det har vært tre omorganiseringer av KU med målsetting om å gjøre utvalget mer nyttig
• De løpende meldinger behandles av USU, som ikke har brukerrepresentasjon
• Ingen kan peke på vesentlige gevinster for kvalitetsarbeidet av at KU ble opprettet
• Det er ikke indikasjoner på at KU er blitt kjent i sykehuset som et nyttig instrument i kvalitetsarbeidet

Område 3:

Betydningen avviksmeldingene har for det kvalitetsforbedrende arbeid, er for lite kjent av personellet som arbeider nært pasientene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Selv om USU/KU bearbeider erfaringer og iverksetter tiltak basert på feilmeldinger over tid, er det i liten grad kjent av de som arbeider på avdelingsnivå, at dette bygger på avviksmeldinger
• Avdelingene har ikke oversikt over egne avviksmeldinger, og temaet berøres sjelden i personellgruppene
• I forbedringsarbeid har ikke avdelinger sett samme nytte av å bruke avvikshendelser som av å basere forbedringsarbeidet på medisinsk og pleiefaglig kunnskap

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Haavard Finn
ss. fylkeslege Ivar Aaraas,
kvalitetsrådgiver Jorun Støvne Pettersen,
seniorrådgiver Per-Dagfinn Balsvik.