|
|
Fylkeslegen i Troms
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.
Deres ref:
|
Vår ref: 99/349 (3) KKR
|
Dato: 15. juli 1999
|
Tidsrom for tilsynet:
|
Tilsynet ble meldt den 19. februar 1999, det fant sted den 20. april 1999
|
Kontaktperson på medisinsk avdeling:
|
Avdelingssykepleier Elin Sæther
|
Regelverk:
|
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov om vern mot smittsomme sykdommer
- Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner.
| Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i lov om statlig tilsyn §§ 2 og 3.
INNHOLD
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøk
Sammendrag:
Rapporten beskriver forhold ved RiTø medisinsk avdeling 3 som har betydning for vurdering av smittevernarbeidet.
Ved systemrevisjonen av avdelingens arbeid med smittevern omfattet tilsynet følgende områder:
- innhold i infeksjonskontrollprogrammet (IKP)
- ansvar for gjennomføring av programmet
- ivaretakelse av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
- håndhygiene
- smittevern i forbindelse med korridorpasienter.
Fylkeslegen fant at IKP ved RiTø medisinsk avdeling 3 er kjent og etterleves. IKP inngår som en del av sykehusets internkontrollsystem.
RiTø`s Håndbok i smittevern og hygiene er utarbeidet i tråd med retningslinjene i forskriften
Fylkeslegen påpekte ingen avvik, dvs. forhold som defineres som mangel på oppfyllelse av
myndighetenes krav.
Fylkeslegen har merknader som gjelder ansvar for gjennomføring av programmet og korridorpasienter.
Kjellrunn Kristiansen
Revisjonsleder
|
Per-Dagfinn Balsvik
|
Jorunn Støvne Pettersen
|
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Regionsykehuset i Tromsø, medisinsk avdeling 3. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om sykehuset har et IKP som tilfredstiller de innholdsmessige kravene i forskrift om smittevern, og å undersøke om IKP er kjent og er en del av sykehusets internkontrollsystem.
Revisjonen tar utgangspunkt i om:
- aktiviteter utføres som beskrevet
- virksomheten driver sin aktivitet innenfor de rammer som myndighetene har satt
Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.
- Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
- Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
Fylkeslegen reviderte følgende områder:
- Plikten til å ha infeksjonskontrollprogram jf. § 2-1 i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner
- Ansvar for gjennomføring av programmet
- Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
- Håndhygiene
- Smittevern i forbindelse med korridorpasienter
2. Beskrivelse av virksomheten
Ved Regionsykehuset i Tromsø er det Mikrobiologisk avdeling som har det faglige ansvaret for utforming, evaluering og oppdatering av de tiltak IKP omfatter. Det daglige faglige ansvaret for dette arbeidet er delegert til Seksjon for sykehushygiene ved Mikrobiologisk avdeling som ledes av smittevernlegen. Sykehuset har opprettet 2 stillinger for hygienesykepleiere. Den ene sykepleieren har nettopp tiltrådt stillingen. RiTø har en hygienekomite og en ordning med hygienekontakt på alle avdelingene.
3. Dokumentunderlag
Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
- Aktuelle lover og forskrifter:
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov om vern mot smittsomme sykdommer
- Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner
- Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Regionsykehuset i Tromsø
- Varsel om tilsyn ble sendt den 19. februar 1999. Dokumentasjon fra Regionsykehuset ble mottatt den 17. mars 1999. Revidert håndbok i smittevern og hygiene for RiTø ble ettersendt og mottatt den 31. mars 1999. Program for systemrevisjonen ble sendt den 25. mars 1999.
- Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til IKP
- RiTø`s Håndbok i smittevern og hygiene, inneholder IKP for Regionsykehuset i Tromsø 1999 2000. Håndboken er revidert 4. mars 99, og er utarbeidet av Seksjon for sykehushygiene. Den er godkjent av smittevernlegen. Hygienehåndboken inneholder bl.a retningslinjer for håndhygiene, og retningslinjer for forebygging av antibiotikaresistente bakterier. Retningslinjene er revidert 15. mars 99.
I tillegg mottok vi kopi av følgende dokumenter:
Resultat av kvalitetskontroll av luftkvalitet på en operasjonsavdeling utført 18. november 1998.
- Informasjon om at Sterilsentralen har utarbeidet skriftlige rutiner for alle deler av produksjonslinjen fra kontroll ved mottak av utstyr, pakking, merking, valg av steriliseringsprogram og steriliseringsprosessen. Datert 11. mars 99.
- Organisasjonsplan for mikrobiologisk avdeling, revidert 7. november 99 (viser hvordan smittevernet er organisert). Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier, datert 30. august 96.
4. Gjennomføring
Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjonen og omfattet følgende aktiviteter:
Åpningsmøte ble avholdt: 20. april kl 0815 - 0845
Sluttmøte ble avholdt: 20. april kl 1500 1530
Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.
Verifikasjoner: Det ble kontrollert at Håndboken i smittevern og hygiene var tilgjengelig på avdelingen.
5. Reviderte områder og funn
Det ble under revisjonen ikke funnet avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
Det gis to merknader.
5.1 Plikten til å ha infeksjonskontrollprogram
Observasjoner
RiTø har et IKP med:
- Håndbok i Smittevern og hygiene, revidert i mars 1999, som beskriver infeksjonsforebyggende tiltak og er bygd opp i tråd med de krav som forskriften stiller.
- Retningslinjer for antibiotikabruk som er laget som et eget dokument.
- Retningslinjer for avfallshåndtering og transport av smittefarlig materiale som også er laget som eget dokument.
Kommentar Innhold og utforming av IKP med Hygienehåndboken og separate retningslinjer for antibiotikabruk og avfallshåndtering er i tråd med retningslinjene.
5.2 Ansvar for gjennomføring av programmet
Observasjon
IKP er definert og oppfattet som en del av sykehuset sitt internkontrollsystem. Det overordnede ansvar for IKP ivaretas av Seksjon for sykehushygiene med smittevernlegen som leder.
Kommunikasjonslinjen til sykehusledelsen muliggjør løpende kontakt om spørsmål relatert til IKP.
I situasjoner som krever at det raskt må iverksettes tiltak for å hindre/begrense smittespredning har Seksjon for sykehushygiene myndighet til å handle Jf. IKP 5.1
Kvalitetsutvalget (driftsrådet) har ikke oppnevnt medlem med smittevernkompetanse.
Hver avdeling har ansvar for å utføre de ulike oppgaver som det er gitt retningslinjer for, og å kontrollere at retningslinjer og prosedyrer etterleves. Avdelingene kan bestemme om det er nødvendig å utarbeide mer detaljerte skriftlige prosedyrer i tillegg til de som finns i hygienehåndboka. Syke- og hjelpepleierne oppfatter at de har en klar rolle i å gjennomføre avdelingens IKP. Legene har ingen sentral plass i ledelsen av avdelingens IKP.
Seksjonen for sykehushygiene har anbefalt at det på hver avdeling utpekes en sykepleier som skal være hygienekontakt. Kommunikasjonen mellom hygienesykepleier og hygienekontakten er systematisk, men begrenset fordi RiTø ikke har bestemt at en viss del av stillingen for hygienekontakten skal øremerkes smittevernarbeid.
Hygienekomiteen har ikke eget mandat og har ikke hatt møte det siste året. Intervjuede sier at komiteen ikke sees på som funksjonell.
Legemiddelkomiteen har ansvar for retningslinjer for antiobitikabruk.
Kommentar
Seksjon for sykehushygiene og smittevernlege har myndighet til å iverksette tiltak når det vurderes som nødvendig. RiTø har mulighet til å bruke de ordinære kommunikasjonslinjer bl.a. mellom ledelsen og smittevernlegen for å ivareta smittevernarbeidet, uten å integrere det i kvalitetsutvalget.
RiTø har ved oppnevning av kvalitetsutvalg ikke oppnevnt et medlem med smittevernkompetanse.
RiTø bør vurdere om smittevernarbeidet vil kunne forbedres ved å ha et fast medlem med smittevernkompetanse i kvalitetsutvalget.
Merknad:
Hygienekomiteen og hygienekontakten sin rolle og funksjon på avdeling er uklare.
5.3 Håndhygiene
Observasjon
Retningslinjer for håndhygiene er kjent. Pasientrom og andre rom på avdelingen der personalet arbeider, er utstyrt med vasker, vann og håndvaskemidler. Fagutviklingssykepleier har ansvar for at nytilsatte og studenter får opplæring i håndhygiene.
Kommentar
Håndhygienen ved avdelingen praktiseres i tråd med Nasjonale retningslinjer.
Kommunikasjonen mellom de ansatte er slik at det er lett å kontrollere at retningslinjene blir fulgt
5.4 Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
Observasjon
Pasienter som behøver særskilt behandling legges inn ved infeksjonsmedisinsk seksjon ved medisinsk avdeling. For pasienter som overflyttes fra helseinstitusjoner i land utenfor Norden er det utarbeidet skriftlige retningslinjer for hvordan de skal behandles. Disse er kjent.
Kommentar
Ved mottak av pasienter som trenger særskilt behandling for å hindre spredning av alvorlig smitte, vil sykehuset kunne isolere og behandle dem forskriftsmessig.
5.5 Smittevern i forbindelse med korridorpasienter
Observasjoner
Medisin 3 har ofte korridorpasienter. Skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge i korridoren er ikke kjent. Om en pasient kan ligge i korridoren blir avgjort på grunnlag av medisinske kriterier av lege i hvert tilfelle. Pasienter med alvorlige infeksjoner blir innlagt på infeksjonsmedisinsk seksjon.
Merknad:
Avdelingen har ikke skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge i korridoren.
Avdelingen må sikre at de har nok bemanning til å kunne gi pleie til overbelegget på avdelingen.
6. Deltagere på revisjonsbesøket:
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Navn
|
Funksjon
|
Åpningsmøte
|
Intervju
|
Sluttmøte
|
Elin Sæther
|
avdelingssykepleier
|
ja
|
ja
|
ja
|
|
Aud Pettersen
|
hjelpepleier
|
ja
|
ja
|
ja
|
|
Kjærsti Johnsen
|
sykepleier
|
ja
|
ja
|
ja
|
|
Rasmus Goll
|
assistentlege
|
ja
|
ja
|
ja
|
|
Else Marie Stalsberg
|
hygienesykepleier
|
ja
|
ja
|
ja
|
|
Arnfinn Sundsfjord
|
overlege/ smittevernlege
|
ja
|
ja
|
ja
|
|
Dag Malm
|
overlege
|
nei
|
ja
|
ja
|
|
Jon Florholmen
|
seksjonsoverlege
|
ja
|
nei
|
ja
|
Fra fylkeslegen deltok:
|
Fylkessykepleier Kjellrunn Kristiansen, revisjonsleder
|
Rådgiver Per-Dagfinn Balsvik, revisor
|
Rådgiver Jorun Støvne Pettersen, revisor
|
|
|
|
|
|
|