INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader

Tilsynet ble utført som systemrevisjon med hjemmel i lov om statlig tilsyn §§2 og 3.

Avdelingen ledes etter et system som kan utvikles til kvalitetsledelse. Det vil si fastsetting av mål, utarbeidelse av plan for utvikling av avdelingen, utarbeidelse av systemer for å sikre kvalitet og utarbeidelse av systemer for å kontrollere og dokumentere kvaliteten i det kliniske arbeidet. Avdelingen har systematisk arbeidet for å utdanne egne spesialister innen øyefaget. Avdelingen har fokus på effektivitet og produktivitet, men også på kvalitetsarbeid. Avdelingen arbeider systematisk for å øke tilbudet innenfor grå stær behandling og netthinnekirurgi slik at regionen skal få et tilbud tilsvarende resten av landet.

Avdelingen mangler en flerårig, helhetlig plan for kvalitetsarbeid.

Direktørens fokus er mot effektivitet, produksjon og kontroll av resultater. Toppledelsen etterspør lite hvordan avdelingen sikrer myndighetskrav og sikrer kvalitet i prosessen.

Fylkeslegen fant ingen avvik.

Det er gitt merknader på områdene ledelse og organisasjon, internkontroll og kvalitetsarbeid, kompetanse og klinisk arbeid.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitet og internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor aksepterte faglige normer

Med bakgrunn i revisjonen ønsket fylkeslegen svar på følgende spørsmål:

• Drives avdelingen etter prinsippene om kvalitetsledelse?
• Gis det et forsvarlig tilbud?
• Har avdelingen et kvalitetssystem som kan dokumentere dette?
• Er tilbudet likeverdig med det som gis i andre regioner?

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Avdelingen er tilknyttet felles operasjonsavdeling for hele sykehuset. De ønsker at større deler av operasjonsaktiviteten skal foregå i egen avdeling. En liten operasjonsstue i avdelingen bygges ut for i noen grad å imøtekomme dette forhold.

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Lov om sykehus
  Lov om leger
  Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  Brev av 19.mars 1999 fra Fylkeslegen til Øyeavdelingen, RiTø
  Brev av 26. mars 1999 fra Øyeavdelingen, RiTø til Fylkeslegen
  Fax av 12.april 1999 fra Fylkeslegen til Øyeavdelingen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning mottatt 26. mars 1999
  Virksomhetsbeskrivelse 1998
  Operasjonsaktivitet Øyeavdelingen 1998
  Årsrapport Øyeavdelingen 1998
  Prosedyrebok : Utskrift av innledning og diverse prosedyre
  Spørreundersøkelse til dagkirurgiske pasienter, Øyeavdelingen 1997
  Diverse dokumenter ble framvist under tilsynet

Organisering og ledelse
- Lov om sykehus § 2

Internkontroll og kvalitetsarbeid
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
- Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Kompetanse
- Lov om sykehus § 18
- Lov om leger § 25

Klinisk arbeid
- Lov om leger § 25
- Lov om sykehus § 18

Avdelingene ved RiTø skal ledes etter prinsippene for Total Kvalitetsledelse. Direktøren ønsket at ledelsesformen skulle revideres.

I åpningsmøtet 14. april informerte Fylkeslegen om målet med og gjennomføring av revisjonen. Det ble gjennomført 6 intervjuer. Hvert av intervjuene varte i 45 minutter.

Det ble foretatt verifikasjoner. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering med presentasjon av resultatet. I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakere ved tilsynet.

Organisasjon og ledelse:
- Referat fra alle type møter i avdelingen.
- Organisasjonskart

Internkontroll:
- Systembeskrivelse

Kompetanse:
- Kursplan,
- Opplæringsplan,
- Oversikt over tildelte midler,
- Retningslinjer for prioritering

Klinisk aktivitet:
- Rapport om aktivitet i 1999

Observasjoner:
Direktøren setter krav til og etterspør effektivitet, produksjon og kontroll av resultat. Han ønsker en avdeling som vektlegger endringsmuligheter og som sammenlikner sine resultater med tilsvarende avdelinger. Direktøren fremhever at styring må foregå gjennom positive incitamenter. Avdelingene skal få ros når de utfører godt arbeid og de skal støttes når de ønsker å gjennomføre prosjekter som de mener kan bedre driften.

Avdelingen har teamledelse med en avdelingsleder. Avdelingsoverlegen innehar denne stillingen. Oversykepleier har delegert myndighet for pleietjenesten og kontorfagleder har delegert myndighet for kontorfaglig drift. Teamet har faste møter ca 1 gang pr måned. Det holdes avdelingsrådmøter, personellmøter og egne møter for faggrupper på avdelingen. Det finnes skriftlige referat fra møtene. Organisering og møtestruktur er kjent i avdelingen.

Avdelingsledelsen har to faste møter med toppledelsen i året. På våren er det gjennomgang av virksomhetsbeskrivelsen inkludert produksjonsresultat og regnskap fra forrige år. På høsten er det budsjettmøte med fastsetting av produksjonsmål for klinisk aktivitet og fastsetting av forslag til budsjett for kommende år. Fra toppledelsen kommer det månedlige skriftlige rapporter med gjennomgang av budsjett, produksjon og regnskap. Utenom dette kommer direktøren på uformelle besøk i avdelingen.

Avdelingen opplever at direktøren setter høye krav til produksjon og effektivitet, og at han ønsker at de bruker sin kunnskap og kreativitet i et kontinuerlig forbedringsarbeid. De opplever at tilbakemeldingene fra ham er klare. Avdelingsledelsen opplever at det er åpen dør til direktørens kontor. Utviklingsavdelingen har vært en nyttig samarbeidspartner for å utvikle avdelingsledelse.

Avdelingens viktigste samarbeidspartnere er privatpraktiserende spesialister og kommunal pleietjeneste. Samarbeidet med spesialistene bygger på muntlige rutiner. Utskrivning til hjemmet/ kommunal pleietjeneste har faste og kjente rutiner.

Kommentar:
Direktørens fokus er mot effektivitet, produksjon og kontroll av resultater. Han etterspør mindre hvordan avdelingen sikrer innfrielse av myndighetskrav og sikrer kvalitet i prosessen.

Avdelingen har en klar organisasjon med ryddig arbeidsfordeling. Samarbeidet med direktøren preges av tillit og forståelse.

Avdelingen drives etter et system som kan utvikles til kvalitetsledelse. Det vil si at de har fastsetting av mål (budsjettmøte), utarbeidelse av avdelingsbeskrivelse med vurdering av forbedringsområder (virksomhetsbeskrivelse), utarbeidelse av systemer for å sikre kvalitet i utøvelsen av faget (opplæringsplan for spesialister og prosedyresamling) og de har et uferdig system for å kontrollere og dokumentere kvaliteten i det kliniske arbeidet.

De mangler en flerårlig helhetlig plan for kvalitetsarbeid i avdelingen og en opplæringsplan for de ansatte som ikke er i spesialistprogrammet for leger.

Merknad:

• Det mangler krav fra toppledelsen om en flerårig helhetlig plan for kvalitetsarbeid i avdelingen.
• Toppledelsen vektlegger i liten grad rapportering om hvordan avdelingen sikrer myndighetskrav og sikrer kvalitet i prosessen (Pkt. 5 Arbeidsprosesser i Virksomhetsbeskrivelsen) i forhold til rapportkrav om effektivitet og inntjening.

Observasjoner:
Ledelsen arbeider for at det skal bli en kultur i avdelingen at flest mulig deltar i kvalitetsarbeid og at problemstillinger diskuteres. En idedugnad om mulige kvalitetsprosjekter har vært arrangert for å bidra til en slik utvikling. Internavisen "Øyeblikket" benyttes også til å fremme dette formålet.

Det finnes en rekke skriftlige prosedyrer innenfor mange felt. De medisinske er samlet i en EDB-versjon. Det finnes ikke et overordet system som gir en oversikt over alle prosedyrer, og det finnes ikke retningslinjer for revidering og godkjenning. Utarbeiding av nye prosedyrer og eventuelt revidering av eksisterende prosedyrer, blir iverksatt når behov oppstår. Avdelingen har ikke hentet inn kompetanse til kvalitetsarbeid fra Utviklingsavdelingen.

Avdelingen opplever å få mye ros fra pasientene. De fleste klager fra pasientene handler om "flyt"-problemer, ventetid og oppførsel. Tilbakemeldingene er i hovedsak muntlige direkte fra pasienten. Den enkelte klage følges opp fortløpende på avdelingen. Verken ros eller klager brukes i et systematisk forbedringsarbeid.

Avdelingsoverlegen registrerer data om komplikasjoner ved kataraktoperasjoner som indikasjon på resultat av klinisk virksomhet. Noen av legene holder oversikt over egne resultater. Hvordan disse resultatene kan benyttes som korrektiv for driften e ikke diskutert i avdelingsledelsen.

Avdelingsledelsen er lite kjent med myndighetenes krav om internkontroll i helsetjenesten. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK-2482 er ikke kjent. Avdelingen er kjent med at direktøren ønsker at det pågår et "forbedrings-prosjekt" i avdelingen til enhver tid, men direktøren setter ikke krav til at prosjektet må vurderes i sammenheng med en helhetlig plan for kvalitetsutvikling. Det er startet forarbeid til et prosjekt som trolig vil omhandle telemedisin. I virksomhetsbeskrivelsen omtales noen områder med forbedringspotensiale.

Kommentar:
Fylkeslegen finner at avdelingen har innsats på mange områder for å sikre kvalitet.

Merknad:

• Avdelingen mangler en overordnet plan for helhetlig kvalitetsarbeid.
• Avdelingen mangler et overordnet system for styring av prosedyresamlinger.
• Avdelingen mangler et system for systematisk bruk av tilbakemeldinger i forbedringsarbeidet.

Observasjoner:
Assistentlegene gjennomgår opplæring etter mal for spesialistutdanning innen faget. Det er fast tid avsatt til internundervisning og det er muligheter til å lese fagstoff i arbeidstiden.

Det uttrykkes en muntlig målsetting om at avdelingen trenger kompetanse innen netthinnekirurgi.

Det finnes ingen skriftlig opplæringsplan for de ansatte som ikke er i spesialistutdanning. Det er ikke utarbeidet lokale retningslinjer for prioritering av opplæringsmidler som fordeles i stipendutvalget.

Kommentar:
Spesialistutdanningen er godt ivaretatt.

Merknad:

• Det mangler en plan for hvordan avdelingens kompetanse for de som ikke er i spesialistutdanning, skal vedlikeholdes og utvikles.

Observasjoner:
Oppgavene til avdelingen er pasientbehandling, undervisning og forskning. Av budsjettmøtet framgår det hvilke mål avdelingen har for sine tjenester med hensyn til type og antall operasjoner. Av virksomhetsbeskrivelsen framgår det hvilke kontroller som brukes på operativt resultat og hva som er produsert av vitenskapelig arbeid.

Katarakt (grå stær) operasjoner utgjør ca 40% av avdelingens kirurgiske behandlingstilbud.

Av virksomhetsbeskrivelsen fremgår det at avdelingen har en kapasitet på ca 3,3 kataraktoperasjoner pr. 1000 innbyggere (700 katarakt operasjoner i 1998), mens det i følge Statens helsetilsyn sin utredning om "Katarakt som et samfunnsproblem" er behov for ca 6 operasjoner pr. 1000 innbyggere. Det vil si nærmere 1200 pr. år.

Avdelingen har arbeidet systematisk for å kvalitetssikre kataraktoperasjoner og for å øke kapasiteten. Det finnes et skriftlig informasjonshefte til pasienter som skal opereres for katarakt. Dette ble evaluert i 1997 og det vurderes nå om dette skal evalueres på nytt. I følge virksomhetsbeskrivelsen planlegges prosessgjennomgang av katarakt- dagoperasjonen som eget prosjekt.

I avdelingens virksomhetsbeskrivelse for 1998, under pkt 6.3 Kvalitetsresultater/vurderinger, er det referert til en gjennomgang av registrerte komplikasjoner ved operativ behandling av katarakt, som viste følgende:

• Korpustap 1998 : 1,7% (spredning mellom operatørene 0-8,5%)
  For tidligere år er resultatet slik: 1997: 2,6%, 1996: 1,95%, 1995: 3,3 %.
• "Dropped nucleus" 1998: 0,6% (spredning mellom operatørene 0-3%)

Internasjonale tall fra større materiale antyder at akseptabelt nivå for erfarne kirurger er

• Korpustap ca 1,5 %
• "Dropped nucleus" ca 0,25 %.

For uerfarne kirurger er tallet høyere.

(Thomas Olsen et al. Århus, Liv Drolsum et al RH Oslo, Oliver Schein et al. USA)

I Virksomhetsbeskrivelsen pkt 5.5, heter det at "avdelingen sammenlikner seg med tidligere års resultater, med data fra andre avdelinger i landet og i noen grad med internasjonale tall". Det framgår ikke av teksten hva disse tallene er for andre avdelinger.

I avdelingen er forskning et satsningsområde. Et tiltak er ansettelse i ledig professorat.

Kommentar:
Avdelingen har startet kvalitetsikringsarbeidet for kataraktoperasjoner, som er det største operative området i avdelingen. Imidlertid er det nødvendig å kvalitetssikre også andre operasjoner. Det er også nødvendig med en bred diskusjon om hvilke resultater som skal måles etter en operasjon. Pasientens synsevne må her være i fokus.

Merknad:

• Avdelingen mangler en plan over hvilke type operasjoner hvor kvalitetskontroll er nødvendig og en gjennomgang av hvilke parametre som kan benyttes.
• Avdelingen mangler en angivelse av hva de mener er akseptabel spredning av resultater innenfor operatørgruppen.