INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Program fra tilsynet


Rapportens innhold:

Rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket under systemrevisjonen ved sykehjemmet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Internkontroll, organisering og samarbeid, opplæring, faglig forsvarlig tjeneste, legemiddelhåndtering, journal-håndtering og klagebehandling.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen finner at pasientene får forsvarlig pleie og omsorg. Ansatte var opptatt av å skape et trivelig sykehjem. Utfordringen ligger i å få til et system som setter pasienten i fokus i en travel hverdag med overbelegg. Sykehjemmet har ikke påbegynt arbeidet med å utvikle et internkontrollsystem.

Det ble avdekket tre avvik:

• Avvik fra krav om plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll jfr. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.
• Avvik fra krav om oppbevaring av pasientinformasjon (Kardex) jfr. Forskrifter om legers og helseinstitusjoners journal for pasient §§ 10 og 14.
• Avvik fra Lov om helsetjenesten i kommunene Kap. 6 Undervisning og praktisk opplæring samt etter- og videreutdanning §§ 6-1 og 6-2.

Det ble gitt anmerkninger til følgende områder: Organisering og samarbeid, faglig forsvarlig tjeneste, legemiddelhåndtering og klagebehandling.

Dato: 29. mars 1999

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Salangen Bo- og eldresenter (sykehjemsdelen) i Salangen kommune den 27. januar 1999. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med revisjonen er følgende:

• å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten bidra til kvalitetsutvikling

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt
• om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik som de fremstilles skriftlig og muntlig

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensial.

Det er ikke innført primærsykepleie i sykehjemmet.

De ansatte trives og mener at de har en god arbeidsplass.

Tjenesten ledelse har gode intensjoner og planer. Et problem ved tilsynet er at dette i liten grad er kjent blant de ansatte. Tilsynsteamet regner med at dette er et poeng ledelsen merker seg og tar hensyn til videre i arbeidet med kvalitetssystemet.

Kommunen har over flere år hatt en stabil kommuneoverlege. Oppgaven som tilsynslege skifter en del mellom den faste kommuneoverlegen og vikarer.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om leger,
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
• Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om leges og helseinstitusjoners journal for pasient
• Forvaltningsloven

• Brev av 29.09.98 til Salangen sykehjem
• Brev av 12.01.99 fra Salangen kommune med dokumentasjon
• Brev av 15.01.99 til Salangen sykehjem med endelig program

Oversikt over mottatt dokumentasjon:

Krav fastsatt i

• Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting

Krav fastsatt i

• Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3
• Lov om leger § 17

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene Kap. 6. §§ 6-1 og 6-2

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1
• Forskrift om sykehjem og heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

• Lov om legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenesten
• Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten

Krav fastsatt i

• forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient §§ 10 og 14

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4
• Forvaltningsloven Kap.VI. § 3.

Før åpningsmøtet var det en kort omvisning i sykehjemmet. I åpningsmøtet ble det gitt en redegjørelse fra Fylkeslegen om målet med og gjennomføringen av revisjonen. Fem intervjuer med ansatte fra forskjellig nivå i institusjonen ble gjennomført.

Følgende verifikasjoner ble foretatt: Gjennomgang av fem pasientjournaler, oppbevaring av journaler, medisinoppbevaring, gjennomgang av vedtak og om det er gitt opplysninger om klagerett.

I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering av observasjoner og konklusjoner.

Innholdet i fem pasientjournaler ble gjennomgått med hensyn til innkomstnotater, årskontroller og vedtak på pleie- og omsorgstjenester.

Oppbevaring av journaler og kardex ble observert.

Låsing av dører til skjermet enhet ble undersøkt.

Revisjonen avdekket tre avvik fra myndighetskravene

• Det er ikke utarbeidet internkontrollsystem i virksomheten i henhold til Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 om plikt til å opprette internkontrollsystem.

Observasjon: Det finnes ingen dokumentasjon på at arbeidet med å utvikle et internkontroll-system er startet opp. Det gjøres ikke systematisk opplæringsarbeid i internkontrollarbeid.

Det kommer ikke frem av revisjonen at kravene til internkontrollsystemet er kjent.

Det har vært arbeidet med å lage skriftlige prosedyrer. Disse dokumentene er fjernet.

• Kardex, som er en del av journalen, blir ikke oppbevart i henhold til forskrift om legers og helseinstitusjoners journal for pasient § 10 Adgang til journal og § 14 Oppbevaring.

Observasjon:

Kardex ligger åpent tilgjengelig i rom hvor mulighet for ulovlig innsyn er tilstede.

• Opplæring av helsepersonell er ikke gjennomført i henhold til lover og forskrifter.
  Det vises til Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og § 6-2.

Observasjon:

• Det finnes ikke noe system for internopplæring.
• Eksterne kurs tilbys sjelden.

8. Anmerkninger


8.1. Organisering og samarbeid

Observasjoner:

• Alle kjenner sin plass i organisasjonen, men det er ikke kjent hvem som har ansvaret for utarbeidelse av internkontrollsystemet i avdelingen. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser.
• Det organiseres få generelle informasjonsmøter. Personalmøter arrangeres med års mellom-rom og legges etter vanlig arbeidstid. Det er få som møter.
• Hjelpepleierne deltar ikke i faste møter.
• Referater fra relevante møter er kun tilgjengelig for sykepleiergruppen. Det blir avholdt seksjonsmøter med alle lederne i pleie- og omsorgstjenesten en gang pr. måned.

Anmerkning:

• Det er uklare ansvarsforhold med hensyn til kvalitetsarbeid og informasjonsutveksling.

• Ved ordinær drift får beboerne dekket sine grunnleggende behov.
• De ansatte synes det er en belastning at det ikke er tid til prat og hygge for beboerne.
• Det er ikke kjente rutiner for utlevering av eventuellmedisiner.
• Det blir opplyst at beboerne i skjermet enhet er undersøkt og har fått diagnosen aldersdemens.
• Ved gjennomgang av journaler blir det verifisert at det ikke er faste rutiner for inntaks-undersøkelse eller årskontroller av beboerne.
• Beboere som returnerer fra sykehuset blir ikke rutinemessig undersøkt.
• Det er gode rutiner i samarbeidet med tannlegetjenesten.

Anmerkninger:

• Ressursene synes knappe til å kunne ivareta trivsel, trygghet og verdighet.
• Det mangler prosedyrer for medisinsk oppfølging av beboerne.
• Det mangler prosedyrer for bruk av eventuellmedisin.

8.3. Legemiddelhåndtering

Observasjon:

• Medisinrommet er stort og lyst med god orden. Det er regelmessig tilsyn fra farmasøyt med opplæring av både sykepleiere og hjelpepleiere. Avdelingen har full sykepleierdekning og tar seg av håndteringen av medisinene. Medisin blir utlevert, men det er ikke rutiner på å kontrollere at medisinen blir tatt.
• Delegasjonsvedtak finnes, men underskrivning av delegasjonsmyndighet fra legen blir ikke høyt prioritert.

Anmerkning:

• Det mangler et system som sikrer at pasienten tar medisinen.
• Forsinket delegasjonsmyndighet når det gjelder medikamenthåndtering til hjelpepleiere vanskeliggjør arbeidet i avdelingen.

8.4. Klagebehandling

Observasjon:

• Det er ingen rutiner for fremgangsmåten når det gjelder klageadgang.
• Myndighetskrav med hensyn til klageadgang er ikke kjent.

Anmerkninger:

• Det finnes ikke noe system som ivaretar klageadgang.

Tilsyn Salangen sykehjem onsdag 27. januar 1999

Deltagere fra sykehjemmet:
Hjelpepleier Liv Bekkeli
Hjelpepleier Ingeborg Odelsgård
Sykepleier Kristin Fjærvoll
Avdelingsleder Ann Karin Nygaard
Tilsynslege/overlege Lars Nesje
Pleie- og omsorgsleder Willy Johnsen

Fra Fylkeslegen i Troms:
Revisjonleder/førstekonsulent Hege Sirkka
Juridisk rådgiver Randi sagvolden
Assisterende fylkeslege Ivar Aaraas