INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i Lov om statlig tilsyn § 2 og § 3.

Voksenpsykiatrisk poliklinikk på Silsand har i arbeidet med å etablere internkontroll- og kvalitetssikring utarbeidet systembok hvor det finnes prosedyrer for forebygging av svikt innen alle de reviderte områder. Organisasjonsmodell ved poliklinikken ivaretar krav til organisering fastsatt i lov og forskrifter. Poliklinikken har for tiden ingen ventetid.

Arbeidet med internkontroll- og kvalitetssikringssystem er uklart forankret mht. ansvar for etablering og oppfølging. Utarbeidet systembok er ikke datert og det framgår ikke om det er foretatt revidering av prosedyrene etter at de ble utarbeidet. Det mangler rutiner på områdene inntak- og utskriving, opplæring og klagebehandling som sikrer systematisk evaluerings- og forbedringsarbeid. Det er derfor gitt merknader på områdene internkontroll, inntak- og utskriving, opplæring og klagebehandling.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin aktivitet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjon innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra granskning av dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader gjelder forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegens revisjon ved Psykiatrisk senter for Midt-Troms var avgrenset til å gjelde voksenpsykiatrisk poliklinikk på Silsand, og om virksomheten oppfyller myndighetskrav i forhold til:

I poliklinikkens årsrapport for 1998 er det pekt på at økning i antall klienter og konsultasjoner sannsynligvis har forklaring i bemanningssituasjonen. I poliklinikkdelen har det vært 13,2 aktive fagstillinger gjennom året 1998 (antall stillingshjemler 15). I april 1999 var det 2 vakante stillinger i poliklinikken. Senteret har pr. i dag besatt stilling som avdelingsoverlege med psykiater som er tre dager i uken tilstede på senteret og to dager kontortid lokalisert på Åsgård sykehus. Det er ansatt ny administrativ leder for senteret fra 1.10.99. Konsulent fra administrasjon Silsand har vært konstituert i stillingen i 2 måneder.

Psykiatrisk senter for Midt-Troms har i 1999 totalbudsjett på kr. 17.177.629. Dette innebærer budsjettreduksjon på kr. 1 mill sammenlignet med 1998. Senteret har siden 1997 fått årlige nedskjæringer i budsjettrammene. Dette medfører at krav til aktivitetsøkning som følge av Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 må følges opp av senteret innenfor stadig reduserte budsjettrammer.

Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om psykisk helsevern
• Lov om leger

• Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern med tilhørende rundskriv nr. I-1018/80 og nr. IK-49/92
• Forskrift om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevern, med tilhørende rundskriv
  nr. I-1069/82
• Rundskriv IK-17/94 om godkjenning av psykiatriske poliklinikker og psykiatriske institusjoner på lokalsykehusnivå
• Rundskriv I-24/99; Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 (Planer for fylkeskommunale tjenester, Øremerkede tilskudd til fylkeskommunene 1999)
• Handlingsplan for helse- og sosialpersonell "Rett person på rett plass" - 3. utgave

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen

• Melding om tilsyn i brev av 2. september 1999
• Dokumentasjon mottatt i brev 13. september 1999

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Systembok - udatert
• Stillingsoversikt - udatert
• Oppsummering av seminar på Hamn 16.-17. november 1998
• Årsmelding 1998
• Troms fylkeskommune plan for utvikling av det psykiske helsevern for voksne i de 11
  Midt-Troms-kommunene
• Sak 99/03 Bemanningsplan
• Protokoll for kontrollkommisjonen for psykisk helsevern i Troms tilsynsbesøk
  23. februar 1999

I åpningsmøtet den 28. september ble det gitt informasjon fra Psykiatrisk senter for Midt-Troms om virksomheten. Fylkeslegen informerte om formålet med og gjennomføring av tilsynet. Det ble gjennomført 5 intervju og 6 verifikasjoner. I sluttmøte samme dag ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av de viktigste konklusjoner. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Verifikasjoner:
Gjennomsyn av følgende 6 dokument som virksomheten viste til under tilsynet:

• Kopi av referat fra VP-møte
• Psykiatrisk senter for Midt-Troms – Administrative og organisatoriske endringer Helse- og sosialutvalget 25.2.92
• Vedtatte forandringer i psykiatrisk senter 1.3.99
• Styresak 07/99 Organisasjonsplan – endringer 12.4.99
• Spørreskjema om erfaringer fra kontakt med psykiatriske poliklinikker
• Prosjektsammendrag 25.1.99

5.1 Internkontroll i forhold til helselovgivning

Observasjoner:
Det er utarbeidet systembok for virksomheten som inneholder interne prosedyrer; veiledning, kollegialt samarbeid, møtestruktur og klientrelaterte interne prosedyrer og journal, eksterne samarbeidsrutiner; samarbeid med kommunene, undervisning, mottak av henvisning og avslutning av klientsaker, viderehenvisning, samarbeid mellom poliklinikkene og samarbeid med bo- og behandlingsavdelingen ved senteret, administrative rutiner; kurs, reiser, arbeidstid, personell og organisasjon. Systemboken er kjent av de ansatte i virksomheten, og prosedyrene brukes. Systemboken er ikke datert. Prosedyrene inneholder ikke informasjon om hvem som har utarbeidet disse, når de er utarbeidet, om de er godkjent, hvor lenge de er gyldig og om de er/skal revideres. Det finnes ikke plan for revidering av systemboken.

Ledermøter, personalmøter og øvrige samarbeidsmøter blir brukt til kontinuerlig tilbakemelding og diskusjon om daglig drift og arbeidsoppgaver. Rutiner endres fortløpende som følge av slike tilbakemeldinger. Virksomhetens endringer av rutiner synliggjøres ikke i gjeldende systembok.

Merknad:

• Arbeidet med internkontroll- og kvalitetssystem er uklart forankret mht. ansvar for etablering og oppfølging.
• Eksisterende skriftlige prosedyrer i systembok mangler informasjon om hvem som har utarbeidet disse, når de er utarbeidet, om de er godkjent, hvor lenge de er gyldig og om de er/skal revideres.

5.2 Organisering

Observasjoner:
Det finnes plan for psykiatrisk senter for Midt-Troms. Det er utarbeidet organisasjonskart for senteret som også omfatter voksenpsykiatrisk poliklinikk. Gjeldende organisasjonskart er nylig utarbeidet, men er ikke datert. Virksomheten ledes gjennom egen stilling for administrativ leder og avdelingsoverlege som har medisinsk faglig ansvar. Det er etablert lederteam. Stillingsbeskrivelser er utarbeidet for enkelte stillinger. Stillingsbeskrivelsene inngår ikke som del av et internkontroll/kvalitetssystem for virksomheten.

Plassering av beslutningsmyndighet til lederteamet er kjent av de ansatte i virksomheten. Det praktiseres varierende bruk av tjenestevei mht. saker av både personalmessige og faglig karakter. Dvs. om en sak tas opp med avdelingsoverlege, administrativ leder eller evt. fagleder. Det er uklart hvorvidt dette er planlagte og nedfelte rutiner. Ny person i stilling for administrativ leder tiltrer 1. oktober 1999.

Organisering av virksomheten evalueres ved behov gjennom etablert møtestruktur. I tillegg er organisering tatt opp til evaluering og gjennomgang på årlig seminar. Beslutninger om eventuelle endringer er gjengitt i referat fra møtene. Vedtatte endringer er ikke blitt nedfelt i gjeldende systembok med prosedyrer for virksomheten.

Kommentar:
Virksomheten er organisert på en slik måte at krav i lov og forskrift er ivaretatt. Voksenpsykiatrisk poliklinikk organisert som en del av Psykiatrisk senter i Midt-Troms er i tråd med at det i Rundskriv I-24-99 "Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006" påpekes at poliklinikker fortrinnsvis bør være organisert som del av distriktspsykiatrisk senter.

5.3 Inntak og utskrivingsrutiner (samarbeid, informasjon og kommunikasjon)

Observasjoner:
Det finnes nedtegnet prosedyre for inntak, henvisning og utskriving av pasienter. Det finnes registreringsskjema som fylles ut ved alle inntak av nye og rehenviste saker. Samme skjema fylles ut ved avslutning av en sak. Prioritet av henvisning vurderes først av inntaksansvarlig overlege. Etablert inntaksteam prioriterer og fordeler deretter sakene. Det er ikke skriftlig definert prioritet av målgruppe. Prioritering skjer etter en vurdering av alvorlighetsgrad av sykdom hos pasient og kapasitet hos behandlingspersonale. Behandlingsansvarlig blir bestemt etter kompetanse, interesse og kapasitet. Det er for tiden ingen ventetid.

Virksomheten har etablert rutine for vaktordning for øyeblikkelig hjelp. Det er utarbeidet prosedyre for mottak av øyeblikkelig hjelp. Ordningen praktiseres som planlagt. Virksomheten har diskutert legens plikt til øyeblikkelig hjelp til forskjell fra de andre profesjonene. Det er uklart hvorvidt evaluering av dette er lagt til grunn for prosedyre for mottak av øyeblikkelig hjelp.

Prosedyrer for eksternt og internt samarbeid finnes. Psykiatrisk senter har som prioritert oppgave å gi konsultasjon og veiledning til helse- og sosialtjenesten i kommunene. Det er etablert faste samarbeidsmøter både med 1. linje- og 3.linjetjenesten. Samarbeid om pasient internt i poliklinikken er planlagt å skje både gjennom samarbeidsmøter og etter behov. Den som er behandlingsansvarlig bringer saker inn til diskusjon. Samarbeid internt utenom faste møter er lite brukt pga. manglende kapasitet.

Interne møter brukes til fortløpende evaluering i forhold til enkeltsaker og evt. omfordeling av saker dersom behov for det. Det foretas ikke systematisk registrering av eventuelle forhold som ikke fungerer hensiktsmessig.

Merknad:

• Det er uklart om det er definert prioritering av målgruppe for virksomheten.
• Evaluering og fortløpende justering av inntaks-, utskrivings- og samarbeidsrutiner registreres ikke for bruk i systematisk forbedringsarbeid.

Observasjoner:
Det finnes ikke utarbeidet opplæringsplan. Arbeidet med slik plan er påbegynt. Det er avsatt økonomiske ressurser til opplæringstiltak. Ressursene er i stor grad øremerket spesialistutdanninger. Plan for spesialistutdanning finnes innenfor de enkelte faggruppene.

Psykiatrisk senter har prioritert arbeidet med rekruttering av kvalifisert personell over mange år. Pr. i dag er alle stillinger ved voksenpsykiatrisk poliklinikk på Silsand besatt.

Det er rutine for veiledning av nyansatte leger. Det er ikke fast rutine for opplæring av annet nyansatt fagpersonell.

Bekjentgjøring av kompetansehevende tiltak og kurs gis på interne møter. Opplæringsbehov meldes av den enkelte. Deltakelse på kompetansehevende tiltak skjer ut fra interesse fra den enkelte og om det finnes økonomi til deltakelse. Kursønsker blir innvilget i lederteam.

Det foretas ikke systematisk evaluering og endring av rutiner for kompetanseheving i virksomheten.

Merknad:

• Det mangler plan for langsiktig og målrettet kompetanseheving.
• Det mangler system som sikrer at arbeid med kompetanseheving evalueres og korrigeres i tråd med mål og plan.

5.5. Klagebehandling

Observasjoner:
Det er ikke plan for kontinuerlig håndtering av klager.

Virksomheten mottar få klager. Regler for klagebehandling er kjent blant de ansatte. Det er praksis at pasientene opplyses om hvor de skal henvende seg med en eventuell klage. Det finnes standardskjema for informasjon om klageadgang. Pasientene medvirker i tilrettelegging av tjenestetilbudet, og deres tilbakemelding brukes gjennom møter til kontinuerlig evaluering. Det finnes ikke rutiner for registrering av muntlige klager eller av klager på mangel på tilbud.

I forbindelse med deltakelse i prosjekt om evaluering av psykiatriske helsetjenester, er det avsatt tid for 2 av de ansatte ved poliklinikken til å foreta en spørreundersøkelse blant brukerne av tjenestetilbudet. Brukernes vurdering av tilbudet skal brukes til å danne et grunnlag for videreutvikling og forbedringer.

Kommentar:
Virksomheten legger til rette for at pasientene skal kunne nytte sin klageadgang på tjenestetilbudet, og brukermedvirkning brukes til kontinuerlig justering. Virksomheten har ingen systematisk registrering av klager som en del av et helhetlig internkontroll- og kvalitetsikringssystem. Igangsatt prosjekt om hvordan brukerne vurderer det tilbud de har fått hos voksenpsykiatrisk poliklinikk, vil være et viktig supplement i videre arbeid med å etablere et hensiktsmessig internkontroll- og kvalitetssikringssystem.

Merknad:

• Det mangler rutiner som sikrer registrering av klager til bruk i systematisk forbedringsarbeid.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere fra Fylkeslegen i Troms:
Rådgiver Randi Sagvolden
Rådgiver Birgit Heier Johansen
Rådgiver Heidi Talsethagen (revisjonsleder)