INNHOLD

1. Innledning
2. Forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader

1. Avvik fra Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie Kap. 4, § 4-7

2. Avvik fra Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste §6-4

Det ble gitt anmerkning til følgende område: Ansvar og organisering, Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient.

Dato: 14. mai 1999

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med revisjonen er følgende:

• å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten
• bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt
• om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter blir uført slik som de fremstilles skriftlig og muntlig

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved intervjuer med de ansatte og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne fremgår av vedlegg 1.

I en annen del av kommunen, Sanstrand, er det et aldershjem med 20 plasser fordelt på 16 rom. Det er tre psykiatriske brukere i andre omsorgsboliger bygget til psykiatrisk formål. Tjenesten har en ansatt psykiatrisk sykepleier i hel stilling. Skånland mottok i 1998 øremerket tilskudd fra staten til styrking av det kommunale tilbudet til personer med psykiske lidelser. Midlene er prioritert brukt til støttekontakttjenesten og lønn til en sykepleier i videre-utdanning i psykiatri. Kommunen får i nær fremtid en person som utskrives fra langtids-opphold i psykiatrisk institusjon. Området krever, både økonomisk og faglig, omfattende satsing og tilrettelegging i omsorgstjenesten.

Hjemmetjenesten har to sonekontorer, den ene på Evenskjer nær sykehjemmet, og den andre med beliggenhet i Grovfjord.

Pleie- og omsorgstjenesten har god dekning av fagpersonell, men langtidssykefravær hos både sykepleiere og hjelpepleiere er i perioder med på å gjøre arbeidssituasjonen tyngre i pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har etablert døgntjeneste. Legedekningen er god.

Området Evenes, Skånland kommune i Troms og Tjeldsund kommune i Nordland har i samarbeid opprettet legevaktsentral lokalisert til sykehjemmet i Skånland. Hele tjenesten dekkes fra sykehjemmet.

- 18. januar 1999: Melding om tilsyn til Skånland kommune
- 22. februar 1999: Program over systemrevisjonen den 4. og 5. mars 1999

- 22. februar 1999: Funksjonsbeskrivelser, årsmeldinger 1998 og kvalitetssikrede prosedyrer.
- 04. mars 1999: Prosjektbeskrivelse
* Kvalitetssikring av kommunikasjon på alle plan.
* Forslag til organisering avd. helse og velferd.
* Plan for personer med psykiske lidelser 1998
* Rapport for bruk av øremerkede midler 1995 - 98

Internkontroll
Krav fastsatt i
- Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting

Organisering og samarbeid
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3, 2-1, 2-4 og 3-1
- Lov om leger §§ 17 og 25

Opplæring og etterutdanning
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1 og 6-2

Journalrutiner
Krav fastsatt i
- forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient Kap. 2, §§ 6 og 7.

Faglig forsvarlig tjeneste
Krav fastsatt i
- Lov om leger §§ 2-1 og 25

Behandling av søknader /klagebehandling
Krav fastsatt i
- Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 2-1 og 2 - 4, jfr. Forvaltningsloven Kap. IV - Saksforberedelse på enkeltvedtak

Legemiddelhåndtering
- Forskrift om legemiddelhåndtering mv i den kommunale helsetjeneste § 2 - 1 og - 2, § 6 - 4, § 8 - 4 og 5.

Program og deltakere fremgår av vedlegg I.

Det ble gjort verifikasjoner på følgende områder:

• Pasientjournaler: Oppbevaring og innhold
• Behandling av søknader
• Fysiske forhold for beboerne i skjermet enhet
• Oppfølging av kriterier for innleggelse i skjermet enhet

Avvik nr. 1.

• Det er ikke system som sikrer pasientenes rett til grundig undersøkelse og stadfesting av diagnosen langtkommet aldersdemens før innleggelse i skjermet enhet.
  Avvik fra Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Kap. 4, § 4-7

Observasjon:

Ved gjennomgang av journaler finner en at for pasientene i skjermet enhet er det ikke dokumentasjon på at diagnosen langtkommen aldersdemens er fastslått etter grundig undersøkelse.

Avvik nr 2.

• Det er ikke system som sikrer forsvarlig medikamentoppbevaring.
  Avvik fra Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste §§ 6-4 og 6-6.

Observasjon:

Ferdig istandgjorte dosetter og nøkler til brukernes boliger er oppbevart i samme skap som medisinene. Medisinskapsnøklene er oppbevart på kontoret.

De fleste i tjenesten vet hvor nøklene ligger oppbevart. Andre enn sykepleiere/vernepleiere kan derfor låse seg inn i medisinskapet.

Observasjoner:

• Det er skriftlige prosedyrer og retningslinjer på mange felt. Kvalitetsarbeidet er tema på avdelingssjef- og seksjonsledermøte hver 14 dag. Lederne deltar aktivt i kvalitetsarbeidet med møte en gang pr. måned (kvalitetsgrupper). Målet er at alle ansatte i pleie- og omsorgstjenesten til slutt skal ha samme system i metode-/systemperm. Permer med prosedyrer for områdene er lett tilgjengelige. Det samme gjelder tilgang til relevant lovverk. Avviksbehandlingen er ikke fullstendig utarbeidet.
• Stillingsbeskrivelser for ansatte i nøkkelstillinger er kjent og vedtatt.
• Bruker- eller pårørendegruppe i sykehjemmet er ikke opprettet, men brukerpåvirkningen er ivaretatt i forbindelse tildeling av tjenester i hjemmetjenesten.
• Psykiatrisk sykepleier er lite kjent med IK-systemet. Det samme gjelder for ansatte lenger ut i organisasjonen.

Fylkeslegens vurdering:

Pleie- og omsorgstjenesten har kommet langt i utviklingen av internkontrollsystemet. Kommunen arbeider godt med internkontroll og kvalitetssikring av tjenestene.

Merknad:

• System for avviksbehandling er mangelfullt.
• System for brukermedvirkning er mangelfullt.

8.2. Organisering, ansvar og samarbeid

Observasjoner:

Organisasjonskartet er kjent. Alle kjenner sin plass i organisasjonen med nærmeste over- og underordnede. Faste møter med referater er satt i system. Samarbeid med tillitsvalgte på alle nivå er i varetatt.

Det er opprettet psykiatrisk team i kommunen med møte en gang i måneden for å ivareta samordning av tjenestetilbudet. Det er uklart hvilke oppgaver og beslutninger som ligger til dette teamet. Det er besluttet å endre sammensetningen av teamet i nær fremtid. Psykiatrisk sykepleiers arbeid består i direkte pasientarbeid og veiledning av personell i omsorgs-tjenesten. Det er etablert faste samarbeidsmøter med legetjenesten.

I psykiatrien er det foreløpig ikke en entydig og klar organisering med tanke på fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet. Psykiatrisk hjemmetjeneste og somatisk hjemmetjeneste arbeider ikke tett nok sammen om brukers behov. Hjemmetjenesten har den daglige oppfølgingen av flere psykiatriske brukere. De psykiatriske brukerne psykiatrisk sykepleier er alene om er bare innregistrert hos legene. Det legges et stort press på psykiatrisk sykepleier i arbeidet med disse brukerne. Samarbeidet innen psykiatrien fungerer forskjellig i nord og sør på grunn av stor geografisk avstand.

Det gis ingen merknad.

8.3. Opplæring

Observasjoner:

Det er utarbeidet system for opplæringsplaner. Planen rulleres og opplæringsbehov diskuteres jevnlig med ansatte. Der det er lite midler til kursdeltagelse, blir loddtrekning foretatt. Det blir også arrangert en del interne kurs. Det foreligger ikke kommunalt vedtak på opplæringsplanene.

Det mangler et system for tilbakemelding til betjeningen på Legevaktsentralen på avgjørelser som ble tatt eller "debriefing" ved alvorlige ulykker.

Opplæringsbehovet synes tilfredsstillende ivaretatt.

Legevaktsentralens behov for tilbakemelding er ikke ivaretatt.

For å sikre kompetanseutvikling i pleie- og omsorgstjenesten bør opplæringsplanen vedtas i kommunestyret.

Det gis ingen merknad

8.4. Faglig forsvarlig tjeneste/ivaretagelse av grunnleggende behov.

Observasjoner:

Alle pasienter får kartlagt sine grunnleggende behov både i hjemmetjenesten og i sykehjemmet. Pasientens daglige behov for personlig hygiene og naturlige funksjoner blir ivaretatt etter egne ønsker. Pasientene får selv bestemme når de ønsker å stå opp og få servert frokost. Alle som ønsker det får komme opp av sengen om dagen. Rutineundersøkelser av pasientene blir gjort årlig. Det er legevisitt hver fredag og alle nye pasienter blir undersøkt

Det opplyses om at samarbeid med tannlege er godt i varetatt med blant annet årlig kontroll av pasientene.

Fylkeslegens vurdering:

Med unntak av forhold som er tatt opp under avvik 1 er tjenesten faglig forsvarlig og pasientenes grunnleggende behov er i varetatt.

Det gis ingen merknad.

8.5. Legemiddelhåndtering

Observasjon:

Sykepleierne har ansvaret for å dele ut medisiner i dosett både i sykehjemmet og i hjemmetjenesten. Ved forordning av medisin enten ved endring av dose, ny medisin, bivirkninger eller seponering, er det godt samarbeid med lege. Både hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og ufaglærte har gått på kurs og fått legens godkjennelse for utdeling av medisin fra dosett. De fleste kjenner til prosedyrepermen for medikamenthåndtering og hvor den er plassert.

Se under punkt 7. Avvik

8.6. Journalrutiner

Observasjoner:

I de gjennomgåtte journalene finnes det ikke vedtak på tildelte tjenester. Disse dokumentene er samlet i egen perm i kontorfullmektigens kontor. Dokumentene i journalene ligger i riktig rekkefølge etter dato. Ingen av dokumentene er nummerert. Kardex er datert, men sjelden med årstall.

Det vises til forskrift om leges og helseinstitusjoners journal for pasient kap.2, §§ 6 og 7 Journalføring og Innhold av journal.

Fylkeslegens vurdering:

Vedtakene skal ligge i pasientjournalen. Kopi av disse kan oppbevares i egen ringperm for å lette det daglige arbeid.

Manglende årstall på sidene i Kardex gjør den vanskelig å lese fortløpende i ettertid.

Merknad:

• Det er ikke utarbeidet system for riktig journalføring.

8.7. Behandling av søknader og klagebehandling.

Observasjon:

Søknadene om pleie- og omsorgstjenester kommer, både muntlig og skriftlig til hjemmetjenesten. Søker må underskrive på søknadsskjema før vurdering. Vurdering skjer i samarbeid med søker ved hjemmebesøk. Søknadene blir diskutert og vurdert videre i ledermøte. Søknader som gjelder psykiatriske tjenester vurderes av psykiatrisk sykepleier.

Ved søknad om innleggelse i sykehjem kommer søknaden fra pasientens lege med pasientens underskrift (dersom det er mulig). Sykehjemmets inntaksteam består av PO-leder, sykehjemmets styrer, hjemmetjenestens leder og tilsynslegen.

I tildelingsvedtaket gis det opplysninger om klagerett og klagefrist. Klager blir behandlet forskriftsmessig med pleie- og omsorgstjenesten som første klageinstans.

Fylkeslegens vurdering:

Behandlingen av søknader og informasjon om klagerett er godt i varetatt.

Alle skriftlige klager må ha pasientenes/brukernes underskrift.

Det gis ingen merknad.