INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem i hht. helselovgivning.
• Organisasjonsmessige forhold.
• Inntak- og utskrivning; med vekt på administrativt og faglig ansvar, oppgaver og myndighet, samt virksomhetens evaluerings- og forbedringsarbeid på dette området.

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke påpekt avvik.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Sør-Troms har etablert system for internkontroll som sikrer at virksomheten drives i tråd med krav i lov og forskrift. Virksomheten har utarbeidet internkontroll- og kvalitetssikringshåndbok hvor ansvar for dokumentstyring framgår. Inntak og utskriving skjer i hht. planlagte prosedyrer og det er etablert system for evaluering av praksis og prosedyrer.

Internkontrollsystemet mangler rutiner for systematisk forbedringsarbeid. Kvalitetsutvalget rolle i forhold til virksomheten er ikke klarlagt. Organisering medfører uklare rammer for drift av virksomheten. Fylkeslegen har derfor gitt merknader mht. system for internkontroll og organisasjonsmessige forhold.

Dato: 21.11.00

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk 3. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk var avgrenset til å gjelde følgende områder og krav:

Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sør-Troms er en av totalt 4 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Troms fylke. Poliklinikken betjener kommunene Harstad, Bjarkøy, Kvæfjord, Skånland og Ibestad.

Poliklinikken inngår organisatorisk i barne- og ungdomstjenesten i Troms (BUT). Organiseringen innebærer at barne- og ungdomspsykiatri og fylkeskommunalt barnevern er samlet i en organisatorisk enhet med direktør og eget politisk oppnevnt styre for den samlede virksomheten. Det er planlagt å opprette en halv stilling i direktørenhet med spesielt ansvar for administrative oppgaver overfor barne- og ungdomspsykiatri. Det gjenstår å opprette slik funksjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Troms fylkeskommune Opptrappingsplan for psykisk helsevern 1999-2006
• Internkontroll og kvalitetsutviklingshåndbok del 1 (administrative rutiner) og del 2 (pasientarbeidet). Gyldig fra 24.11.99 til 01.01.01. Revidert 05.09.00. Godkjent ved leder Jørn H. Grønvold.
• Organisasjonskart for barne- og ungdomstjenesten Sør-Troms.
• Gjeldende oppgaver og målsetting for BUT Sør-Troms seksjon for BUP.
• Oversikt over ansatte, tidspunkt for ansettelse og stillingsbrøk.
• Øyeblikkstall pr. 01.09.00 vedrørende antall saker etter fase (inntak, ventetid, tiltak, avsluttet) og type sak (behandling, undersøkelse, konsultasjon). Rapport hentet ut fra virksomhetens BUP-data.
• Årsmelding for BUT 1999.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 22. august 2000 fra Fylkeslegen til Barne- og ungdomstjenesten - varsel om tilsyn.
• Kopi av brev av 29. august 2000 fra Barne- og ungdomstjenesten, Direktørenheten til BUP Sør-Troms - vedrørende praktisk tilrettelegging under tilsynet.
• Brev av 15. september 2000 fra BUP Sør-Troms til Fylkeslegen - oversendelse av dokumentasjon om virksomheten.
• Telefaks av 26. september 2000 fra Fylkeslegen til BUP Sør-Troms - program.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel (melding om tilsyn) ble sendt 22. august 2000.

Åpningsmøte ble avholdt 3. oktober 2000.

Det ble gjennomført intervju med 6 personer. Ett av intervjuene var telefonintervju.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Dokumentasjon på korrespondanse vedrørende ressurssituasjonen ved BUT Sør-Troms:
  (Brev av 1. april 1998 om oppfølging av opprettet stilling, brev av 1. februar 2000 om nye spesialistlegestillinger, og brev av 12. september 2000 vedrørende ekspedisjon-kontor-administrasjonsfunksjon)
• Dokumentasjon på vedtak om oppretting av kvalitetsutvalg for barne- og ungdomstjenesten:
  (Protokoll fra møte i BUT-styret 29.april 1998, sak 24/98 Kvalitetsutvalg for barne- og ungdomstjenesten)
• Dokumentasjon på at årsmelding fra BUP Sør-Troms inneholder omfang av og fordeling på ulike arbeidsoppgaver utover de tall som er gjengitt i årsmelding fra BUT 1999.
  (Årsmelding fra BUP Sør-Troms 1999 slik den ble sendt til BUT-direktør-enheten)

Sluttmøte ble avholdt 3. oktober 2000.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble påpekt avvik på dette området:

• Det er etablert internkontroll- og kvalitetssikringshåndbok med fastlagt mal for prosedyrer hvor det framgår hvem som har utarbeidet disse, om de er godkjent, hvor lenge de er gjeldende og når de sist er revidert.
• Ansvar for internkontrollsystemet er forankret i ledelsen.
• Behov for prosedyrer diskuteres i fellesskap mellom ansatte og ledelsen på faste møter.
• Det er etablert rutine for å gjøre kjent nye og evt. endrede prosedyrer.
• Det er etablert rutiner for evaluering av tjenestetilbudet til den enkelte pasient.

Merknad 1

Internkontrollrutinene sikrer ikke at tilbakemeldinger og uønskede hendelser registreres og brukes systematisk i virksomhetens forbedringsarbeid.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det finnes ikke nedtegnet prosedyre for avvikshåndtering (håndtering av uønskede hendelser) og håndtering av tilbakemeldinger fra pasienter og samarbeidspartnere.
• Avvik og tilbakemeldinger registreres ikke systematisk for bruk i forbedringsarbeid.

Merknad 2

Kvalitetsutvalgets oppgave og funksjon overfor barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk er ikke klarlagt.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Kvalitetsutvalget for Barne- og ungdomstjenesten har ikke, siden det ble opprettet i 1998 (jfr vedtak 24/98), hatt kontakt med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.
• Det er ikke klarlagt oppgave og ansvarsfordeling mellom poliklinikken og kvalitetsutvalget mht å registrere avviksmeldinger eller skadehendelser etter sykehuslovens § 18a.
• Det er ikke klarlagt oppgave- og ansvarsfordeling mellom poliklinikken og kvalitetsutvalget mht. å vurdere og bruke avvik og tilbakemeldinger for å forebygge svikt og forbedre tjenesten.

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble påpekt avvik på dette området:

• Det finnes plan og organisasjonskart for virksomheten som fastslår organisatoriske rammer.
• Organisatoriske rammer er kjent.
• Virksomheten oppfyller krav til fagstillinger. Det er pr. i dag ikke fast ansatt barnepsykiater, men lege er tilknyttet virksomheten i deltidsstilling. Det jobbes målrettet med rekruttering av lege som er spesialist i barnepsykiatri.
• Det er etablert rutine for årlig evaluering av tjenesten, og det skrives årsrapport fra virksomheten som viser omfang av og fordeling på ulike arbeidsoppgaver.

Merknad 3

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har uklare organisatoriske rammer for drift i hht. krav i lov og forskrift.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Virksomheten er pålagt administrativt merarbeid uten tilførsel av ressurser ved at distriktslederfunksjon for den samlede barne- og ungdomstjenesten i området er tillagt sjefpsykologstilling på BUP.
• Virksomheten har skriftlig synliggjort behov for ressurser for å kunne oppfylle målsetting og plass i organisasjonen uten å få konkret svar på henvendelsene fra direktørenheten.
• Det er innført innstramminger på budsjettet for barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk pga. overforbruk i drift av det fylkeskommunale barnevernet. Dette har medført begrensning for gjennomføring av planlagt nødvendig etterutdanning og reisevirksomhet knyttet til klientarbeid.
• Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk er fra direktørenheten bedt om å prioritere henvendelser fra det fylkeskommunale barnevern.

Det ble ikke påpekt avvik eller merknader på dette området.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

• Virksomheten har planlagt inntak og utskriving gjennom etablerte prosedyrer.
• Målgruppe og prioritering av oppgaver er nedtegnet og kjent og i tråd med lov og forskrift.
• Det finnes prosedyre for å ivareta behov for øyeblikkelig hjelp innen virksomhetens arbeidstid.
• Praksis mht. vurderingsgaranti er i tråd med kravene i ventetidsforskriften.
• Det er etablert rutiner som sikrer at henvist sak mottas, fordeles og minimum tas opp til gjennomgang etter 1. samtale, 5. samtale og ved avslutning.
• Det er etablert ukentlig behandlingsmøter hvor saker kan tas opp til diskusjon.
• Barne og ungdomstjenesten har avholdt møte med alle kommunene i geografisk nedslagsfelt. Barnevernet i kommunene koordinerte disse møtene internt i kommunen. Hensikten med møtene var å presentere seksjonene, informere om organisering og avklare forventninger om funksjon og samarbeid.
• Kontinuerlig justering av rutiner og prosedyrer skjer på bakgrunn av muntlige tilbakemeldinger.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Randi Sagvolden
Rådgiver Birgit Heier Johansen
Rådgiver Heidi Talsethagen

Fra Statens Helsetilsyn deltok:
Rådgiver Torgeir Løvmo (observatør)