INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøk

Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Harstad har i arbeidet med å etablere internkontroll og kvalitetssikring utarbeidet kvalitets- og prosedyrehåndbok hvor det finnes prosedyrer for å forebygge svikt innenfor de reviderte områdene. Virksomheten er organisert på en slik måte at krav i lov og forskrift er ivaretatt. Tilbakemeldinger fra kommunene om manglende medisinsk kompetanse og manglende tjenestetilbud mht. døgnplasser er lagt til grunn for videre utvikling av psykiatrisk senter. Fylkeslegen vurderer at samarbeid med kommunene er et viktig moment i videre kvalitetssikring av tjenestetilbudet.

Opplæring i virksomheten er prioritert og ivaretas systematisk gjennom at registrert behov legges til grunn for en planlagt gjennomføring av opplæringstiltak.

Virksomheten har ikke dokumentstyring av prosedyrer i tråd med sykehusets kvalitetssystem.

Virksomheten registrerer ikke klager systematisk for bruk i forbedringsarbeid. Det er derfor gitt merknad på områdene internkontroll og klagebehandling.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin aktivitet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjon innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra granskning av dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader gjelder forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegens revisjon ved Psykiatrisk senter for Sør-Troms var avgrenset til å gjelde voksenpsykiatrisk poliklinikk i Harstad, og om virksomheten oppfyller myndighetskrav i forhold til:

Pasientgrunnlaget i voksenpsykiatrisk poliklinikk som gjennomsnittstall fra de 4 siste år, med henblikk på hoveddiagnose, viser at schizofreni er ca 6 % av pasientgrunnlaget, psykoser ca 13%, nevroser ca 45%. I snitt er det ca 75-80 % av pasientene som henvises fra primærlege.

Innleggelser på sengeavdeling fra Sør-Troms skjer i stor utstrekning til RiTø, psykiatrisk avdeling Åsgård. Innleggelser i 1997 var totalt fra regionen 91. Antall liggedøgn på Åsgård fra regionen var i 1997: 3.620 og i 1998: 4.305. Det er for øvrig etablert samarbeid med medisinsk avdeling på Harstad sykehus. Erfaringstall viser at det her blir innlagt 1-3 pasienter hver uke med hoveddiagnose eller sentral bidiagnose som psykiatrisk lidelse. Voksenpsykiatrisk poliklinikk er ofte ikke involvert ved selve innleggelsessituasjonen, verken på Åsgård eller på Harstad sykehus, i og med virksomhet kun på dagtid.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om psykisk helsevern
• Lov om leger
• Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern med tilhørende rundskriv nr. I-1018/80 og nr. IK-49/92
• Forskrift om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevern, med tilhørende rundskriv
  nr. I-1069/82
• Rundskriv IK-17/94 om godkjenning av psykiatriske poliklinikker og psykiatriske institusjoner på lokalsykehusnivå
• Rundskriv I-24/99; Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 (Planer for fylkeskommunale tjenester, Øremerkede tilskudd til fylkeskommunene 1999)
• Handlingsplan for helse- og sosialpersonell "Rett person på rett plass" - 3. utgave

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen

• Fylkeslegens brev av 22. september 1999 Melding om tilsyn.
• Psykiatrisk senter brev av 11. oktober 1999 Dokumentasjon.
• Fylkeslegens FAKS av 18. oktober 1999 Program.
• Psykiatrisk senter brev av 26. oktober 1999 Kopi av samarbeidsavtale.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Handlingsplan 1998 for voksenpsykiatrisk poliklinikk
• Kvalitets- og prosedyrehåndbok for voksenpsykiatrisk poliklinikk, rev. jan. –99.
• Kompetanseplan for Psykiatrisk senter for Sør-Troms, status 30.09.99.
• Oversikt over personell ved voksenpsykiatrisk poliklinikk pr. oktober 1999
• Oversikt over ansattes utdanning/kurs i 1999
• Rapport m/vedlegg, anbefaling fra planutvalget for Psykiatrisk senter for Sør-Troms
• Troms fylkeskommune plan for utvikling av det psykiske helsevern for voksne i de 11
  Midt-Troms-kommunene

Melding om tilsyn ble sendt 22. september 1999, utfyllende opplysninger ble sendt 18.10.99.

Dokumentasjonen som Fylkeslegen ba om ble mottatt 11.10.99.

I åpningsmøte 22.10.99 ble det gitt informasjon fra Psykiatrisk senter for Sør-Troms om virksomheten. Fylkeslegen informerte om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 5 intervju og 2 verifikasjoner. I sluttmøte samme dag ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultat. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Verifikasjoner:

Gjennomsyn av følgende 3 dokumenter som virksomheten viste til under tilsynet:

- Oversikt over etter og videreutdanninger 1999

- Notat til Handlingsplan fra møtet 8.10.99, ettersendt

- Samarbeidsavtale med Åsgård vedr. pasient, ettersendt

5.1 Internkontroll i forhold til helselovgivning

Observasjoner
Plan for arbeid med internkontrollsystem i poliklinikken er knyttet til arbeid med kvalitetssystem ved Harstad sykehus. Målsetting og handlingsplan er relatert til "Basisdokument - kvalitetssystem" og prosjekt "Nye Harstad sykehus".

Poliklinikken har utarbeidet egen kvalitets- og prosedyrehåndbok. Det framgår av forsiden at denne sist er revidert januar 1999. Administrativ leder og ekspedisjon ajourfører rutiner innimellom. Prosedyrene inneholder ikke informasjon om hvem som har utarbeidet disse, når de er utarbeidet, om de er godkjent, hvor lenge de er gyldig og om de er revidert/skal revideres. Poliklinikken følger rutine i flg. basisdokument for kvalitetssystem om at årsmelding for virksomheten skal foreligge innen mars. Årsmelding er evaluering av virksomhetens handlingsplan. Det er ikke fast rutine at evaluering fører til korrigering av gjeldende prosedyrer i kvalitetshåndbok.

Merknad:

• Virksomheten har ikke dokumentstyring av prosedyrer i tråd med sykehusets kvalitetssystem.

Observasjoner:
Gjeldende planer for virksomheten er tidligere vedtatt plan for psykiatrisk senter fra 1994 og rapport om funksjon og drift i forbindelse med oppstart av nytt psykiatrisk senter i 2000.

Psykiatrisk senter er organisatorisk plassert som en avdeling på Harstad sykehus.

Utarbeidet organisasjonskart for poliklinikken omhandler etablerte team og hvem de består av. Funksjonsbeskrivelse er utarbeidet for teamlederne. Plassering av oppgaver og myndighet i de ulike teamene er kjent.

Årlige handlingsplaner, evaluering av disse og faste planleggingsdager brukes til evaluering. Resultat av evaluering legges til grunn for korrigering av virksomheten i neste års handlingsplaner.

Kommentar:
Virksomheten er organisert på en slik måte at krav i lov og forskrift er ivaretatt.

Organisering er også i tråd med Rundskriv I-24/99 hvor Sosial- og helsedepartementet påpeker at poliklinikker fortrinnsvis bør være organisert som en del av distriktspsykiatrisk senter.

5.3 Inntak- og utskrivingsrutiner (samarbeid, informasjon og kommunikasjon)

Observasjoner:
Målgruppe for poliklinikkens virksomhet er definert. Det finnes prosedyrer for henvisning, inntak og utskriving. Det er utarbeidet avtale med medisinsk avdeling om øyeblikkelig hjelp og avtale om tiltak dersom pasient begår selvmord. Det er utarbeidet mal for vurderingssamtale ved inntak.

Rutinene er kjent og praktiseres. Avviste pasienter blir registrert.

Samarbeid internt ivaretas gjennom definerte faste møter. Samarbeid eksternt praktiseres både gjennom behov knyttet til enkeltsaker og gjennom faste samarbeidsmøter med alle legekontor i regionen. Kapasitet er ofte premiss for grad av samarbeid.

Interne møter brukes til fortløpende evaluering i forhold til enkeltsaker og evt. omfordeling av saker dersom behov for det. Evaluering av samarbeid med kommunene gjennomføres i møte med legekontorene og i øvrig kontakt med kommunene gjennom enkeltsaker. Poliklinikken har brukt tilbakemelding fra leger i kommunehelsetjenesten som grunnlag for å beholde vurderingssamtale i inntaksprosedyren. Det framgår av rapport fra planutvalg om funksjon og drift av det nye senteret at det er registrert tilbakemeldinger fra 1. linjetjenesten. Dette gjelder manglende medisinsk kompetanse pga. manglende kapasitet i stillinger for psykiatere og manglende tjenestetilbud mht. døgnplasser.

Kommentar:

Fylkeslegen mener det er positivt at det er opprettet samarbeidsarena for samhandling med 1. linjetjenesten, og at tilbakemeldinger om tjenestetilbudet er lagt til grunn for utvikling av psykiatrisk senter. Dette er et viktig moment i videre kvalitetssikring av tjenestetilbudet.

5.4 Opplæring

Observasjoner:
Poliklinikken har opplæringsplan. Prioritering av kompetansehevende tiltak for virksomheten er uttrykt i planen. Virksomheten har eget kursbudsjett.

Informasjon om opplæringstilbud er tilgjengelig, kjent og benyttet. Internundervisning og veiledning benyttes. Virksomheten har ikke faste rutiner for opplæring av alle nytilsatte.

Registrert behov for opplæring legges til grunn for prioritering av kompetansehevende tiltak.

Kommentar:
Fylkeslegen vurderer at opplæring i virksomheten er prioritert og ivaretas systematisk gjennom at registrert behov legges til grunn for en planlagt gjennomføring av opplæringstiltak.

5.5 Klagebehandling

Observasjoner:
Poliklinikken har ikke plan for å bruke klager i forbedringsarbeid.

Tilbakemelding og klager fra pasienter tas opp fortløpende i veiledning og på teammøter. Klager går til avdelingsoverlege. Virksomheten har mottatt to skriftlige klager i løpet av de siste 10 år.

Klagene registreres ikke systematisk til bruk i forbedringsarbeid.

Virksomhetens system for håndtering av klager har ikke blitt evaluert.

Merknad:

• Virksomheten registrerer ikke klager systematisk for bruk i forbedringsarbeid.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere fra Fylkeslegen i Troms:
Rådgiver Randi Sagvolden
Rådgiver Birgit Heier Johansen
Rådgiver Heidi Talsethagen (revisjonsleder)