INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Voksenpsykiatrisk poliklinikk har utviklet internkontroll i hht. helselovgivning som sikrer at virksomheten drives faglig forsvarlig. Fylkeslegen vil spesielt fremheve virksomhetens omfattende evaluerings- og korrigeringsarbeid. Virksomheten er organisert på en slik måte at krav i lov og forskrift er ivaretatt. Det er opprettet formelle samarbeidsrutiner med kommunehelsetjenesten. Opplæring er et prioritert område i virksomheten.

Fylkeslegen vurderer at det er et forbedringspotensiale mht at:

• Virksomhetens internkontrollsystem mangler dokumentstyring.
• Vedtatte overordnete rammebetingelser for drift av voksenpsykiatrisk poliklinikk er uklar i og med at plan for psykiatrisk senter for Region Nord ikke er realisert.
• Virksomheten har lav psykiaterdekning.

Det er derfor gitt merknad innenfor områdene internkontroll i hht. helselovgivning og organisering.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin aktivitet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjon innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Observasjoner bygger på minst to sammenfallende funn fra granskning av dokumenter, intervjuer eller verifikasjoner. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader gjelder forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegens revisjon ved Psykiatrisk senter Region Nord var avgrenset til å gjelde voksenpsykiatrisk poliklinikk på Storslett, og om virksomheten oppfyller myndighetskrav i forhold til:

I 1998 mottok voksenpsykiatrisk poliklinikk 125 henvisninger. I tillegg var 76 pasienter overført fra 1997. Totalt antall som mottok behandlingstilbud i 1998 var 166.

32 av henvisningene måtte settes på venteliste grunnet manglende kapasitet.

Tall som gjelder pasienter henvist i 1998, samt pasienter henvist tidligere og som fortsatte sin behandling i 1998, viser at 32,6% av pasientene ble diagnostisert under gruppene psykose og personlighetsforstyrrelse. Disse pasientgruppene representerer langvarig behandling og et nært og hyppig samarbeid med 1.linjetjenesten og Åsgård sykehus. 44, 7 % ble diagnostisert som depresjon, angst, posttraumatiske belastningsreaksjoner og tilpasningsreaksjoner. For øvrig diagnostisering var: rusmisbrukere (1,8 %), spiseforstyrrelser (1,2 %) og psykisk utviklingshemming (1,8 %). Tallene er i flg årsmelding for 1998 ikke vesentlig forskjellig fra tidligere år.

Poliklinikken har lokalitet på Sonjatun helsesenter. Virksomheten kan ikke motta praksisstudenter pga. små lokaler. Poliklinikken har tidligere hatt mobile innsatsmidler som kompensasjon for manglende sengeplasser, men disse midlene er nå dratt inn.

Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om psykisk helsevern
• Lov om leger
• Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern med tilhørende rundskriv nr. I-1018/80 og nr. IK-49/92
• Forskrift om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevern, med tilhørende rundskriv
  nr. I-1069/82
• Rundskriv IK-17/94 om godkjenning av psykiatriske poliklinikker og psykiatriske institusjoner på lokalsykehusnivå
• Rundskriv I-24/99; Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 (Planer for fylkeskommunale tjenester, Øremerkede tilskudd til fylkeskommunene 1999)
• Handlingsplan for helse- og sosialpersonell "Rett person på rett plass" - 3. utgave

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen

• Fylkeslegens brev av 22. 9.1999 Melding om tilsyn og telefaks av 22.10.99 Program
• Psykiatrisk senters brev av 4.10.1999 Voksenpsykiatrisk poliklinikk Storslett – tilsyn fra fylkeslegen
• Psykiatrisk senters brev av 3. 11.1999 Dokumentasjon

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Plan for Psykiatrisk senter Region Nord vedtatt 27.06.95
• Troms fylkeskommune Helse- og sosialetaten Rapport Opptrappingsplan psykisk helsevern 1999-2006 Struktur og rammeverk
• Organisasjonskart og -plan (udatert)
• Målsetting Voksenpsykiatrisk poliklinikk Storslett (udatert)
• Instruks for sjefpsykolog, spesialpsykolog og psykolog (udatert)
• Rutinebeskrivelse Inntak, vurdering, avslutning (udatert)
• Årsmelding 1998 for avd. Kløvertun og avd. Storslett
• Budsjettforslag 2000

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 22. september 1999.

Dokumentasjonen som Fylkeslegen ba om ble mottatt 3.11.99.

I åpningsmøte 17.11.99 ble det gitt informasjon fra Psykiatrisk senter Region Nord om virksomheten. Fylkeslegen informerte om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 5 intervju og 1 verifikasjon. I sluttmøte samme dag ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultat. I pkt. 6 gis en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Verifikasjon:

Gjennomsyn av perm med samling av prosedyrebeskrivelser som virksomheten viste til under tilsynet.

5.1 Internkontroll i forhold til helselovgivning

Observasjoner:

Voksenpsykiatrisk poliklinikk legger til grunn for å ivareta kvalitetssikring av virksomhetens forpliktelser:

• behandlingsmøte en gang. pr uke hvor de ansatte legger fram sine kliniske arbeider for vurdering,
• inntaksmøte en gang pr. uke hvor det i forlengelsen refereres alle avsluttede saker siste uke,
• gjennomgang en gang pr. år av alle sakene til den enkelte behandler hvor det drøftes effekt av de tiltak som er iverksatt og om behandlingen bør fortsette eventuelt avslutte,
• opplæring/faglig oppdatering og utvikling.

Prosedyrer og stillingsbeskrivelser er utarbeidet for enkelte områder og funksjoner.

System for kvalitetssikring mangler dokumentasjon om hvem som har utarbeidet gjeldende prosedyrer, når de er utarbeidet, om de er godkjent, hvor lenge de er gyldig og om de er revidert/skal revideres.

Merknad:

• Det mangler dokumentstyring av prosedyrer.

Observasjoner:

Troms fylkeskommune vedtok plan for distriktspsykiatrisk senter region Nord i 1995. Det er ikke iverksatt planlagte tiltak når det gjelder døgnenhet på Storslett og voksenpsykiatrisk poliklinikk på Storsteinnes. Voksenpsykiatrisk poliklinikk på Storslett drives derfor i påvente av at virksomheten skal inngå som en del av flere tjenestetilbud i distriktspsykiatrisk senter for Region Nord.

Det finnes målsetting for virksomheten, nedtegnet prioritet av målgruppe og organisasjonskart for politisk, faglig og administrativ organisering.

Poliklinikken har full stilling for overlege. Overlege er i hht organisasjonskart faglig leder for virksomheten. Rekruttering av psykiater til stillingen har vært problematisk over flere år. Funksjonen ivaretas nå ved at poliklinikken kjøper psykiatertjenester på timebasis fra RiTø, Psykiatrisk avdeling. Psykiater brukes hovedsakelig i direkte pasientbehandling. Sjefpsykolog ivaretar funksjon som daglig faglig leder. Tjenestevei er kjent og brukes. Ansvar og oppgavefordeling mellom administrativ og faglig ledelse er klar.

Det foregår kontinuerlig evaluering av driften på møter en gang i uken, årlige møter og i medarbeidersamtaler. Organisatoriske endringer foretas som følge av evaluering underveis og etter årlig evalueringsmøtet på slutten av året hvor alle ansatte deltar.

Kommentar:

Virksomheten er i en vanskelig situasjon mht kvalitetssikring av tjenestetilbudet til kommunene i regionen. Poliklinikken har i 5 år blitt drevet i påvente av at virksomheten skal inngå som en del av flere tjenestetilbud i distriktspsykiatrisk senter for region Nord. I tillegg har stilling for psykiater vært vanskelig å få fullt besatt og psykiaterdekningen er derfor knapp. Fylkeslegen vurderer at virksomheten i denne situasjonen har sikret forsvarlig drift gjennom omfattende tiltak for kontinuerlig evaluering av tjenestetilbudet.

Fylkeslegen vil påpeke at det videre er viktig at fylkeskommunenes vedtatte overordnede rammebetingelser for distriktspsykiatrisk senter i region Nord avklares. Dette har betydning for hvordan poliklinikkens aktiviteter kan planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes.

Merknad:

• Vedtatte overordnete rammebetingelser for drift av voksenpsykiatrisk poliklinikk er uklar i og med at plan for psykiatrisk senter for region Nord ikke er realisert.
• Virksomheten har lav psykiaterdekning.

Observasjoner:

Det er utarbeidet rutinebeskrivelse for inntak, vurdering og avslutning av behandling som er kjent og brukes av alle. Alle henvisninger blir vurdert. Målgruppe er definert, og ved avvisning henvises pasienten videre til evt samarbeidspartnere som BUP, Åsgård eller tiltak innen rusomsorg.

Poliklinikken har etablert faste samarbeidsmøter med kommunene. Det foretas også kontordager ute i kommunene hvor det gis behandlingstilbud til enkelte pasienter, veilednings- og konsultasjonsarbeid mot kommunene og diskusjon om samarbeidstiltak.

Kontinuerlig evaluering av rutinene på området foretas hovedsakelig på inntaks- og behandlermøter. Endring foretas som resultat av konklusjon på evaluering.

Ved slutten av hvert år gjennomfører virksomheten en gjennomgang av alle pasientsaker i forhold til status for å sikre at ikke noen saker forsvinner i systemet uten hensiktsmessig oppfølging.

Kommentar:

Fylkeslegen vurderer at det er rutiner på området som sikrer forsvarlig drift i hht. lov og forskrift. Det er spesielt positivt for kvalitetssikring av tjenestetilbudet at det på området gjennomføres omfattende og rutinemessig evaluerings- og korrigeringsarbeid.

5.4 Opplæring

Observasjoner:

• Kompetansehevende tiltak er høyt prioritert i virksomheten. Dette gjelder både spesialistutdanning og generell faglig oppdatering i form av kurs og seminar. Tilbud om etter- og videreutdanning brukes for å beholde og rekruttere kvalifisert personell. Det er budsjettert midler på området. Opplærings- og kompetansehevingsbehov er ikke nedfelt i opplæringsplan.
• Informasjon om opplæringstilbud er tilgjengelig og kjent.
• Prioritering av opplæringstiltak skjer ut fra en vurdering om hvorvidt virksomheten har behov for tilførsel av kompetanse og ut fra den enkeltes medarbeiders interesse og kapasitet.
• Det gis anledning til at alle ansatte i virksomheten kan få ekstern veiledning.
• Det er etablert rutine for opplæring av nytilsatte.
• Virksomheten har erfaring med at opplæring kan være vanskelig å prioritere for den enkelte pga. manglende kapasitet.
• Opplæringstiltakene blir tilbakemeldt og fortløpende evaluert i interne samarbeidsmøter.
• Tilbakemelding fra kommunene om behov for kompetanse er lagt til grunn for prioritering av områder for videreutdanning og rekruttering av personell.

Kommentar:

Fylkeslegen vurderer at opplæring i virksomheten er et prioritert område.

5.5 Klagebehandling

Observasjoner:

• Poliklinikken mottar sjelden skriftlige klager. Det er ikke utarbeidet skriftlig prosedyre for håndtering av klager. Det er rutine at ansvarlig behandler informerer pasient om klageadgang i oppstart av behandlingen. Det vektlegges spesielt informasjon om behandlers fagbakgrunn for å klargjøre forventninger til behandlingstilbud på et tidligst mulig tidspunkt. Det lages individuelle behandlingsmål og disse evalueres underveis.
• Det er rutine med fortløpende evaluering og justering av tjenesten på bakgrunn av klager. Dette gjøres i form av at muntlige klager tas opp direkte med pasient for evt. mulighet for
• justering og rask løsning av problem. Sjefpsykolog informeres om klager. Klager brukes i individuell veiledning og tas opp i inntaksmøtet og behandlermøtet for evaluering av tjenestetilbud. Klager noteres i journalen til pasienten.

Kommentar:

Virksomheten har system som sikrer at klager systematisk blir brukt til forbedringsarbeid.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.