INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. De reviderte områdene - Lovgrunnlag
4. Revisjon
5. Resultater av verifikasjoner

Vedlegg 1: Program for tilsynet med oversikt over deltakere
Vedlegg 2: Oversikt over tilsendt og framvist dokumentasjon (Kvalitetssystem)

Hovedkonklusjon:

Etter Fylkeslegens vurdering gir Harstad sykehus, kirurgisk avdeling post A gode helsetjenester på et faglig forsvarlig nivå. Dette underbygges av gode passienterfaringer, nylig bekreftet i en ekstern evaluering. Avdelingen har kort ventetid når det gjelder diagnostikk og behandling for pasienter med kirurgiske lidelser. Antallet opererte pasienter er høyt, på tross av ustabil legebemanning og problemer med å få besatt alle stillinger for sykepleiere.

Sykehuset har et kvalitetssystem på overordnet nivå, men ikke på postnivå. En hindring for å få til et systematisk forbedringsarbeid på postene er at man ikke har involvert personalet. En oppsplittet organisering, kombinert med ustabilitet i nøkkelstillinger gjør det vanskelig å få til en felles kultur for ledelse og utøvelse av tjenesten.

Fylkeslegen avdekket ingen avvik fra lover og forskrifter innen de reviderte områdene.

Fylkeslegen har følgende anmerkninger:

• Dokumenter som beskriver organisasjon, metoder, prosedyrer, samarbeid, resultater m.v. er ikke samlet i et kvalitetssystem på post/avdelingsnivå
• Organiseringen på postnivå framstår som oppsplittet og uten en felles kultur for ledelse og utførelse av tjenesten
• Oppdatering blant nøkkelpersonell m.h.t. plikter og praksis vedr. avvikshåndtering er utilfredsstillende
• Ansvaret for å følge opp journalene m.h.t. notater, epikriser og tilgjengelighet er delt på mange. Et system som sikrer felles, hensiktsmessige journalrutiner foreligger ikke.
• Avdelingen mangler systematisk tiltak for å ivareta og heve kompetansen for pleiepersonell og kontorpersonell.

Formålet med systemrevisjonen var følgende:

• å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfylte krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten og
• å bidra til kvalitetsutvikling og kontinuerlig forbedring av virksomheten ved kirurgiske avdelinger

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt
• om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik som de framstilles skriftlig og muntlig

Definisjoner av uttrykk som brukes for å rapportere utfall av systemrevisjoner:

• Avvik: mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning: forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved post A, kirurgisk avdeling ved omvisning i lokalene, gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og intervjuer med ansatte. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne framgår av vedlegg 1.

I en fersk evalueringsrapport basert på systematiske pasienterfaringer ved 14 norske sykehus svarer pasientene ved Harstad sykehus mer positivt enn i totalmaterialet på de fleste spørsmål (Hetlef, Evalueringsrapport 14/97).

Et annet særskilt positivt trekk ved Harstad sykehus kirurgisk avdeling de senere år er initiativ i skadeforebyggende arbeid i lokalsamfunnet (Årsberetning 1996).

• Internkontroll
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1984, § 3
• Ansvar og organisering:
  Lov om leger av 13 juni 1980, § 16, § 17, § 25, § 28
• Avviksbehandling:
  Lov om sykehus § 18a og § 18b
  Lov om statlig tilsyn § 3, 1. ledd
  Lov om leger, § 41
• Journalrutiner: Lov om leger, § 43, Forskrift om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient av 17 mars 1989 § 5, § 6, § 7, § 9
• Opplæring og kompetanse / forsvarlighet:
  Lov om leger § 25
  Lov om sykehus § 18
  Lov om statlig tilsyn § 3
  

Det fantes skriftlige metoder og prosedyrer i ulike bøker som kvalitetshåndbok, metodebok, informasjonshefte til turnusleger, håndbok for skademeldinger og prosedyreperm for sykepleiere. Noe var gammelt, noe under oppdatering, noe var forslag og uferdige utkast. Alt dette viste at det på flere nivåer og enkeltvis blant personalet foregikk initiativ til systematisk kvalitetsarbeid. I basisdokument, handlingsplaner og årsmelding hadde Harstad sykehus et godt overordnet opplegg for utvikling av et kvalitetssystem. Ledelsens opplegg var imidlertid ikke integrert med de initiativ som foregikk på postnivå. Ledelsens opplegg var imidlertid ikke integrert med de initiativ som foregikk på postnivå. Personalet på postene hadde ikke fått tilbud om opplæring i systematisk kvalitetsarbeid.

Som et eksempel og en mulig hjelp i det videre arbeid viser vedlegg 2 hovedelementene i et kvalitetssystem. De dokumenter som fylkeslegen fikk tilsendt og noen av de dokumenter som ble framvist under tilsynet er delvis innarbeidet i skjemaet. For at et kvalitetssystem skal bidra til kontinuerlig forbedring, må det være utviklet blant de ansatte som en "felles eiendom", og oppleves nyttig i daglig virksomhet. Det må innarbeides regelmessige evalueringer for å sikre at rutiner og prosedyrer fornyes og oppdateres.

Anmerkning:

• Dokumenter som beskriver organisasjon, metoder, prosedyrer, samarbeid, resultater m.v. er ikke samlet i et kvalitetssystem på post/avdelingsnivå.

Kirurgisk avdeling ledes av team. Ledelsen på post består ikke av et team, og fremstod ved tilsynet som delt mellom avdelingsoverlege og oversykepleier med nedadstigende søyler. På postplan hadde avdelingssykepleier ansvar for det sykepleiefaglige og overlegen ansvar for det medisinsk faglige. Sekretærfunksjonen på post var underlagt kontorfagleder på avdelingen som igjen av underlagt avdelingsoverlegen. Denne organiseringen førte til manglende helhetlig styring av posten. Det manglet en felles kultur for at sekretær, sykepleiere og lege sammen skulle lege forholdene til rette for en veldrevet post. Hver enkelt yrkesgruppe konsentrerte seg om sitt område, uten mulighet til å ivareta helheten. Fylkeslegen ser det det er vanskelig å gå til forbedringer ved driften så lenge man ikke har fast overlege. Men en fast overlege vil likevel ikke endre det forhold at det ikke finnes et ledelsesteam som forestår en enhetlig ledelse på postplan.

Fylkeslegen henviser her til NOU 1997-2, "Pasienten først" (se særskilt side 14-14). Her anbefales at lederen skal være for en organisatorisk enhet, ikke for en enkelt yrkesgruppe. Ledelsen bør være enhetlig og bruk av ledergrupper skal bidra til å sikre tverrfaglig samarbeid.

Anmerkning:

• Organiseringen på postnivå framstår som oppsplittet og uten en felles kultur for ledelse og utførelse av tjenesten.

Anmerkning:

• Oppdatering blant nøkkelpersonell m.h.t. plikter og praksis vedr. avvikshåndtering er utilfredsstillende.

Ledelsen hadde under innføring et datasystem for å ha kontroll med hvor journalen befant seg, som ikke synes å virke eter hensikten. Det gikk mye tid til å lete etter journaler. Betydningen av oppfølgingsnotater var erkjent, men ikke prioritert p.g.a. tidspress. Sykepleiedokumentasjonen ble lagt som vedlegg i journalen. Tilfredsstillende operasjonsbeskrivelser var på plass 3 dager etter operasjonen (kfr. verifikasjon pkt 5.3.). Epikrisetiden ble anført å være kort, uten at det var et system som registrerte faktisk epikrisetid (kfr. verifikasjon pk 5.4.). Via møter med primærleger er fylkeslegen informert om at epikrisetid ved Harstad sykehus varierer, og i enkelte tilfelle kan være flere måneder.

• Ansvaret for å følge opp journalene m.h.t. notater, epikriser og tilgjengelighet er delt på mange. Et system som sikrer felles, hensiktsmessige journalrutiner foreligger ikke.

Anmerkning:

• Avdelingen mangler systematiske tiltak for å ivareta og heve kompetansen for pleiepersonell og kontorpersonell.

VEDLEGG 1

PROGRAM

TILSYN VED KIRURGISK AVDELING, HARSTAD SYKEHUS 30. JANUAR 1998

VEDLEGG 2

KVALITETSSYSTEM:

Oversikt basert på summarisk gjennomgang av tilsendt og framvist dokumentasjon *

* - Oversikten viser hovedinndeling og noen viktige delelementer i et kvalitetssystem

* - Temaer og detaljering vil avhenge av postens egen prioritering og videre arbeid

* - Ikke alle ruter er ferdig utfylt