Fylkeslegen i Troms
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.
INNHOLD
1.Innledning
2.Spesielle forhold ved virksomheten
3.De reviderte områdene
4.Revisjon
Vedlegg 1:Program for tilsynet med oversikt over deltakere Ikke med her.
Vedlegg 2:Oversikt over tilsendt og framvist dokumentasjon (Kvalitetsystem) Ikke med her.
Hovedkonklusjon:
Harstad legevakt, Akutten har et godt organisert tilbud om akutt legehjelp hele døgnet i tråd med de krav myndighetene stiller.
Det ble ikke avdekket avvik fra lover og forskrifter innen de reviderte områdene.
Fylkeslegen har anmerkninger og i tilknytning til disse gitt følgende anbefalinger å:
- samordne kvalitetsystemet for "Akutten" med systemet for legetjenesten
- planlegge et system for kontinuerlig forbedringsarbeid for områder som prioriteres
- utarbeide skriftlige stillingsbeskrivelser
- utrede samtidighetproblemet ved alarmering med tanke på hvor ofte det skjer og mulige tiltak
- gjennomføre en systematisk evaluering av tilbudet som gis til pasienter hvor de henvises til legekontakt påfølgende dag
- sikre rask hjelp ved behov for utbedring av tekniske problemer
- utarbeide en opplæringsplan for nyansettelser av sykepleiere og leger
- utarbeide plan for internundervisning
Tromsø; 13.11.97
Deltakere fra fylkeslegen:
Gerd Ersdal, Rev.leder/ass.fylkeslege
Ivar Aaraas, Ass.fylkeslege
Kjellrun Kristiansen, Fylkessykepleier.
1.Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Harstad legevakt, Akutten 30.september 1997. Revisjonen av legevakttjenesten er en del av fylkeslegens planlagte tilsynsaktivitet og er et felles tilsynsområde for alle fylkeslegekontorene i landet i inneværende år.
Formålet med systemrevisjonen er følgende:
- å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten og
- å bidra til kvalitetsutvikling
Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:
- om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndigheten har satt
- om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
- om aktiviteter blir utført slik som de framstilles skriftlig og muntlig
Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.
- Avvik
defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
- Anmerkning
er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensial.
Systemrevisjonen ble gjennomført ved omvisning i lokalene, gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og intervjuer med ansatte. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne framgår av vedlegg 1.
2.Spesielle forhold ved virksomheten
Harstad legevakt er samlokalisert med Mottaket ved Harstad sykehus i moderne og hensiktsmessige lokaler. Mottaket, AMK-sentralen og legevakta omtales som "Akutten". Harstad legevakt kjøper sykepleietjenester av Harstad sykehus. Denne tjenesten dekker betjening av LV-telefon hele døgnet, trygghetsalarmer, mottak av pasienter til legevakta, assistanse til legene i vakttiden (hverdager 1600-0800, og hele døgnet lør-,søn- og helligdager, lab-arbeid og sekretærarbeid i forbindelse med legenes arbeid. For sykehuset dekker tjenesten AMK-sentral, mottak av ø.hjelp og elektive pasienter til sykehuset og betjening av gyn.pol og skade pol.
Leder for Akutten hadde vært i permisjon fra sommeren 1997 ved vårt besøk, og det hadde ikke vært mulig å engasjere en vikar i stillingen. Akutten, sammen med anestesi og intensiv er organisert som en avdeling ved sykehuset. Oversykepleier ved avdelingen fungerte fra august 1997 som avdelingsleder for Akutten. Avdelingsoverlegen var sykemeldt og ved revisjonen hadde hans danske vikar fungert en dag i stillingen.
3. De reviderte områdene
Systemrevisjonen ble avgrenset til å vurdere om Harstad legevakt/Akutten oppfyller myndighetskrav innen følgende områder:
Internkontroll
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1984, §3
Ansvar og organisering
Lov om leger av 13 juni 1980, §16,§17, §25, §28
Tilgjengelighet / øyeblikkelig hjelp
Lov om helsetjenesten i kommunene av 19 november 1982, §1-1, §1-3
Lov om leger, § 27, §28
Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20 aug. 1990, §1-3
Opplæring og kompetanse / forsvarlighet
Lov om leger, § 25
Lov om helsetjenesten i kommunene, §§6-1,6-2, 6-3
Dokumentasjon
Lov om leger, § 43
Forskrift om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient av 17 mars 1989.
Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 6-1
4.Revisjon
4.1 Kvalitetssystem / internkontroll
Arbeidet med å lage et skriftlig kvalitetssystem er startet for flere år siden. Harstad sykehus og "Akutten" har et overordnet system for kvalitetsarbeid (Basisboka) og flere elementer i systemet er på plass. Legetjenesten arbeider med et kvalitetsystem som ikke følger Harstad sykehus sitt system. Fylkeskommunen har utarbeidet en standard "Systembok for LV-sentraler" som var ment å være en mal for den enkelte LV-sentral. Denne systemboken er ikke benyttet ved Harstad Legevakt.Videre mangler det stort sett system for systematisk evaluering og kontinuerlig forbedring.
Vedlegg 2 viser hovedelementene i et kvalitetsystem. De dokumenter som fylkeslegen fikk tilsendt fra Akutten/legetjenesten er innarbeidet i skjemaet.
Anmerkninger:
Fylkeslegen anbefaler
- å samordne kvalitetsystemet for "Akutten" med systemet for legetjenesten.
- å planlegge et system for kontinuerlig forbedringsarbeid for områder man vil prioritere
4.2 Ansvar og organisering
Organiseringen av tjenesten og ansvarsforhold var kjent. Det var ingen delegasjonsbeskrivelse til sykepleierne og det manglet stillingsbeskrivelse for vanlig sykepleier på Akutten og for "kontaktlegen". I systembok for LV-sentraler pkt. 1.2 Instruks for sentralen, er ansvarsforholdene skriftlig redegjort for. Denne systemboken er ikke i bruk. Det var planlagt fast møtestruktur for samarbeid, men i forbindelse med vakanse i lederstilling og stor gjennomtrekk og ledighet i sykepleierstillingene var møtestrukturen ikke blitt gjennomført.
Ettersom legevakten er lokalisert på sykehuset og organisert som et samarbeid mellom Harstad kommune og Harstad sykehus, må sykepleierne på vakt i tillegg til legevakt-sentralen dekke AMK-sentral og trygghets-alarm. Ved samtidig alarmering på to eller flere sentraler, har vakthavende sykepleier vansker med betjeningen. Dette er det nødvendig å utrede nærmere.
Anmerkninger:
Fylkeslegen anbefaler
- å utarbeide skriftlige stillingsbeskrivelser
- å utrede samtidighetproblemet ved alarmering med tanke på hvor ofte det skjer og mulige tiltak
4.3 Tilgjengelighet / øyeblikkelig help
Harstad kommune har et godt organisert døgnkontinuerlig ø.hjelp-tilbud til befolkningen. Tilbudet blir gitt i følge fagkyndighetsprinsippet som innebærer at befolkningen møter helsepersonell ved sin første kontakt. Fordelingen av oppgaver mellom AMK-respons og LV-respons gjøres etter AMK-innstruksen. Legevaktslegen er i kontinuerlig kontakt med Akutten. Organisasjonen fungerer godt ved akutt nød. Ved henvendelser som etter vurdering kan vente til neste dag kan det være vanskelig å få avtale om videre oppfølging ved enkelte legekontor.
Dersom teknikken ved telefonanlegget, AMK-sentralen eller data anlegget bryter sammen, har vakthavende kun "support" for AMK-sentralen. Erfaring viser at det kan være vanskelig å få teknisk bistand når det trengs.
Anmerkninger:
Fylkeslegen anbefaler
- å gjennomføre systematisk evaluering av tilbudet som gis til pasienter hvor de henvises til legekontakt påfølgende dag
- å sikre rask hjelp ved behov for utbedring av tekniske problemer
4.4Opplæring og kompetanse / forsvarlighet
Ved nyansettelse av sykepleier går denne ekstra i en måned og får tildelt en "fadder". For å betjene AMK-sentralen må sykepleieren ha gjennomgått et AMK-kurs. Det finnes ingen skriflig opplæringsplan for betjening av legevaktsentral, for betjening av profdoc datasystem eller om kravene til skriftlig dokumentasjon. Det er ingen fast kontroll på at det som er forventet av kunnskap er tilstede. For legen er det ingen krav til opplæring utover krav i følge legeloven (§25) og krav til å beherske profdoc. Det er ingen kontroll på at legene har satt seg inn i de forhold og rutiner ved legevakta som er nødvendige.
Det ble opplyst at det nå er under utarbeidelse et skriflig introdukssjonsmateriale for nyansatte og en skriftlig veileder for enkelte arbeidsområder. Det er planer for intern opplæring for sykepleiere. Dessuten utarbeides det en stillingsbeskrivelse for en undervisningssykepleier.
Anmerkninger:
Fylkeslegen anbefaler
- å utarbeide en opplæringsplan ved nyansettelser av sykepleiere og leger
- å utarbeide plan for internundervisning
4.5 Dokumentasjon
Krav til dokumentasjon ivaretas ved at alt legearbeid dokumenteres i Profdoc. Telefoner hvor det av sykepleier blir gjort medisinske vurderinger skal også føres i Profdoc. I perioder med stor arbeidsbelastning kan denne siste rutinen svikte. Det finnes skriftlige rutiner for legens oppfølging av prøvesvar. Det er vanskelig å få alle legene til å følge denne.