Fylkeslegen i Troms
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.
INNHOLD
1.Innledning
2.Spesielle forhold ved virksomheten
3.De reviderte områdene
4.Revisjon
Vedlegg 1:Program for tilsynet med oversikt over deltakere Ikke med her.
Vedlegg 2:Oversikt over tilsendt og framvist dokumentasjon (Kvalitetssystem) Ikke med her.
Hovedkonklusjon:
Tromsø kommunale legevakt har et godt organisert tilbud om akutt legehjelp i tråd med de krav myndighetene stiller. Lover, forskrifter, målsetting, styring, organisasjon, metoder og prosedyrer finnes i ett sett av håndbøker, som samlet dekker de viktigste sider av et internkontrollsystem. Legevakta har en stabil stab av sykepleiere og leger med lang erfaring og god innsikt i sitt arbeid.
Det ble ikke avdekket avvik fra lover og forskrifter innen de reviderte områdene.
Fylkeslegen har følgende anmerkninger:
- Når det gjelder henvisning av ø.hj. tilfelle på dagtid til allmennlegene i Tromsø har Fylkeslegen oppfattet at LV sentral ikke har problemer i motsetning til AMK sentralen. Dette forhold bør LV sentralen drøfte med AMK sentralen for å få til forbedringer.
- Det er nødvendig med et system som sikrer at personalet vedlikeholder og oppdaterer sin akutt medisinske kompetanse.
Tromsø 19/12-1997
Deltakere fra Fylkeslegen:
Ivar AaraasRev.leder/ass.fylkeslege
Gerd Ersdal ass.fylkeslege
Kjellrun Kristiansen fylkessykepleier
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommunale legevakt 25. november 1997. Revisjon av legevakttstjenesten er en del av fylkeslegens planlagte tilsynsaktivitet og er et felles tilsynsområde for alle fylkeslegekontorene i landet i inneværende år.
Formålet med systemrevisjonen var følgende:
- å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfylte krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten og
- å bidra til kvalitetsutvikling
Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:
- om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndigheten har satt
- om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
- om aktiviteter blir utført slik som de framstilles skriftlig og muntlig
Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.
- Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
- Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensial.
Systemrevisjonen ble gjennomført ved omvisning i lokalene, gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og intervjuer med ansatte. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne framgår av vedlegg 1.
Følegende forkortelser er brukt i rapporten:
LV sentral = legevaktssentral
AMK sentral = akutt medisinsk kommunikasjonssentral
2. Spesielle forhold ved virksomheten
Tromsø kommunale legevakt har sine lokaler på området til RiTø. Ambulanseinngangen har heis og korridorgjennomgang direkte til RiTøs akutt mottak, hvilket muliggjør rask og felles utnyttelse av resursser ved livstruende tilstander. Bemanningen består av fast ansatte sykepleiere, og leger med kontrakt som selvstendig næringsdrivende. Sykepleiestaben består hovedsakelig av en rutinert kjerne med lang erfaring. Omtrent halvparten av legevaktslegene er allmennleger i kommunens fastlegeordning, mens de øvrige har sin hovedstilling ved RiTø eller UiTø. Det har vært stor stabilitet i staben av legevaktsleger gjennom mange år.
Legevakta er åpen for publikum fra kl.1600- 0800. På dagtid er legevakta byens LV sentral. Sykepleiere betjener da telefon og formidler ø.hj. henvendelser videre til byens legekontor. Sykepleierne på LV sentralen har også ansvar for de kommunale trygghetsalarmer.
3. De reviderte områdene
Systemrevisjonen ble avgrenset til å vurdere om Legevakta oppfyller myndighetskrav innen følgende områder:
- Internkontroll:
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1984, §3
- Ansvar og organisering:
Lov om leger av 13 juni 1980, §16,§17, §25, §28
- Tilgjengelighet / øyeblikkelig hjelp:
Lov om helsetjenesten i kommunene §1-1, §1-3 Lov om leger §27, § 28 Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste §2-1, §2-2, §5-3
- Opplæring og kompetanse / forsvarlighet:
Lov om leger § 25 Lov om helsetjenesten i kommunene §6-1, §6-2, §6-3
- Dokumentasjon:
Lov om leger §43 Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §10, §14, §15 Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 6-1
4.Revisjon
4.1Kvalitetssystem / internkontroll
Kvalitetssystemet på Legevakta er godt utviklet og dekker alle viktige sider ved tjenesten i henhold til lover og forskrifter. Systemet inneholder fire bøker: 1. Aktuelle lover og forskrifter 2. Håndbok for sykepleiere og leger 3. Prosedyrehåndbok 4. Håndbok for trygghetsalarm. Fylkeslegen har laget en oversikt der sentrale temaer i bøkene er plassert under fire hovedavsnitt i et kvalitetssystem (vedlegg 2). Oversikten viser hva som er på plass og hva som mangler. En oppgave i det videre arbeidet med kvalitetssystemet er å sikre at det gjennomføres regemessige evalueringer, slik at systemet kan bli et redskap i et kontinuerlig forbedringsarbeid.
4.2 Ansvar og organisering
Organiseringen av tjenesten, oppgaver og ansvarsforhold var kjent. Sykpleierne arbeidet på delegasjon fra legene etter veiledende retningslinjer gitt i stillingsbeskrivelse for vaktlegen. Gjennomføringen av ansvar og arbeidsdeling bygget på lang praktisk erfaring og var forsvarlig i tråd med myndighetskrav.
4.3 Tilgjengelighet/ øyeblikkelig hjelp
Tromsø kommune har et godt system for å sikre befolkningen døgnkontinuerlig tilbud ved øyeblikkelig hjelp. I Legevaktas ordinære åpningstid er lege kontinuerlig tilgjengelig på legevakta (sittevakt) og via telefon (kjørevakt). På dagtid sikres tilgjengelighet til lege for øyeblikkelig hjelp ved at LV sentralen er bemannet med sykepleier i telefonvakt, som formidler videre kontakt til byens allmennleger.
Sykepleierne på legevakta hadde erfaring for at viderformidlingen til allmennlegekontorene på dagtid var uproblematisk og smidig. Dette står i kontrast til signaler Fylkeslegen har fra AMK sentralen, som synes kontakten med allmennlegene i Tromsø kan være problematisk.
Anmerkning:
Når det gjelder henvisning av ø.hj. tilfelle på dagtid til allmennlegene i Tromsø har Fylkeslegen oppfattet at LV sentral ikke har problemer i motsetning til AMK sentralen. Dette forhold bør LV sentralen drøfte med AMK sentralen for å få til forbedringer.
4.4 Opplæring og kompetanse/ forsvarlighet
Internopplæringen ved introduksjon av nytilsatte og vikarer på Legevakta var grundig og ble sikret ved gjennomgang av sjekklister og forpliktende underskrift på en legevaktskontrakt
Når det gjelder å sikre og vedlikeholde medarbeidernes kompetanse innen akutt medisin er det ikke noen fast plan.
Anmerkning:
Det er nødvendig med et system som sikrer at personalet vedlikeholder og oppdaterer sin akutt medisinske kompetanse.
4.5 Dokumentasjon
Legevakta har tilfredsstillende rutiner når det gjelder å dokumentere sin virksomhet. Rutinene m.h.t. oppbevaring og adgang til journalene var forsvarlig, i samsvar med myndighetskrav.
En verifikasjon av 10 journalnotater, viste at syv mer enn tilfredsstilete minimumskravene, mens 3 var noe knappe.