INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Hovedspørsmål
4. Reviderte områder og lovgrunnlag
5. Revisjon

Vedlegg 1:	Program for tilsynet med oversikt over deltakere
Vedlegg 2:	Oversikt over tilsendt og framvist dokumentasjon (Kvalitetssystem)

Fylkeslegen ønsket å belyse to hovedspørsmål gjennom tilsynet:

• Hvordan bestemmes hvor mye av tilbudet hver av de 9 kir.avd. får benytte?
• Hvordan ivaretas kvaliteten på tilbudet?

Avdelingen har en omfattende dokumentasjon på prosedyrenivå, men mangler en helhetlig oppbygging av kvalitetssystemet.

Det ble ikke avdekket avvik fra lover og forskrifter innen de reviderte områdene.

Fylkeslegen har følgende anmerkninger:

• Det finnes ikke et organisert samarbeid på nivået mellom direktøren og avdelingslederne på operasjonsavd., anestesiavd. og de 9 kirurgiske avdelinger som kan ta ansvar for at tilbudet er forsvarlig fordelt og har forsvarlig kvalitet.
• Det mangler en skriftlig konsensus om kriterier som skal brukes ved fordeling av kapasitet i 6 ukers perioder.
• Det mangler en skriftlig konsensus kriterier som skal brukes ved fordeling av redusert kapasitet ved oppsett av dagens program.
• Det mangler systematisk kartlegging av operasjonsavdelingens drift.
• Kvalitetsdokumentene er ikke samlet i et oversiktlig system.

Formålet med systemrevisjonen var følgende:

• å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfylte krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten og
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt
• om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik som de framstilles skriftlig og muntlig

Rapporten omhandler avvik og anmerkning som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik: mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning: forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved omvisning i lokalene, gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og intervjuer med ansatte. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne framgår av vedlegg 1.

Operasjonsavdelingen har fått kritikk fra de kirurgiske avdelingene som hevder at en stor felles operasjonsavdeling er en ineffektiv organisasjon som gir et uforutsigbart tilbud og et mindre tilbud enn nødvendig. Det vises her til Virksomhetsrapport for 1996 pkt. 9 Brukertilfredshet. Her står det bl.a. i pkt. 9.2.:

"Av det som er kommet til uttrykk oppfatter vi at brukerne er rimelig godt tilfreds med den faglige kvaliteten på det arbeidet som utførtes, mens det fra flere brukergrupper er ytrer mistilfredshet, i første rekke knyttet til strykninger på elektivt program grunnet potensiell overtid, samt for liten operasjonsstuekapasitet i forhold til avdelingens behov for avvikling av ventelistene."

Videre vises det til "tilsynsrapport fra gastrokirurgisk seksjon 4.11.97" hvor det står i hovedkonklusjonen:

Avdelingen opplever spesielt strykninger på dagens program som problematiske. Det hersker en oppfatning om at avdelingssykepleierne ved operasjonsavdelingen i mange tilfeller stryker pasienter på programmet for å hindre overtid. De kirurgiske avdelingene mener at dersom avd.sykepleierne hadde ansvar for å gi beskjed til pasientene, ville de bedre forstått hvorfor strykningene var uheldige og tildels medisinsk uforsvarlig.

I et forsøk på å øke effektiviteten har operasjonsavdelingen fra 1.10.97 endret organisasjon. Avdelingen hr delt seg i 4 samarbeidende seksjoner som hver gir tilbud til 2 og 3 faste kirurgiske avdelinger. Anestesipersonalet som arbeider på operasjonsstuene har ikke organisert seg i seksjoner. For å øke kapasiteten på operasjonspersonalet har operasjonsavdelingen tatt inn off.godgjente sykepleiere til opplæring i ledige spes.sykepleierstillinger og de har endret vakter for å bedre ivareta problemer med overtid.

Hvordan bestemmes hvor mye av tilbudet hver av de 9 kirurgiske avdelinger får benytte?

• Hvordan sikres at denne målsettingen er korrekt i forhold til målsetting for sykehuset?
• På hvilken måte måles det som blir utført (tid, antall, kvalitet)?
• På hvilken måte registreres behov som ikke blir dekket?

Hvordan ivaretas kvaliteten på tilbudet?

• Sammensetning av team
• Kompetanse hos den enkelte i teamet

• organisasjon, ansvar, samarbeid, fagkvalitet, evaluering.

Revisjonen ble utført i forhold til følgende lovverk:

• Ansvar og organisering:
  Lov om leger av 13 juni 1980, § 16, § 17, § 25, § 28
• Samarbeid og prioritering. Fagkvalitet/forsvarlighet
• Lov om leger, § 25
  Lov om sykehus § 18, Lov om statlig tilsyn § 3
• Kvalitetssystem/internkontroll
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984, § 3

5. Revisjon


5.1 Ansvar og organisering 

Mellom avdelingene

Det finnes ikke et organisert samarbeid mellom operasjon- og anestesiavdelingene som gir et tilbud og de kirurgiske avdelinger som mottar tilbudet. Når behovet er større enn tilbudet så har ikke lederne et forum hvor følgende kan diskuteres.

• Hvordan fordele tilbudet riktig og hvordan bestemme fordelingen?
• Hva slags kvalitet på tilbudet (operasjon og anestesi) har brukerne behov for og hvem skal bestemme det?

Leder på operasjonsavdelingen har faste møter med anestesiavdelingen, men leder har ikke faste møter med ledere for de kirurgiske avdelingene. Direktøren er den nærmeste overordnede som leder for alle de kliniske avdelingene (17 stk).

Ifølge ansatte ved operasjonsavdelingen fungerer avdelingen som en serviceavdeling overfor de 9 kirurgiske avdelingene. Det synes forvirrende at operasjonsavdelingen (og anestesiavdelingen) på organisasjonskartet er omtalt som kliniske avdelinger.

På avdelingen

Lederteamet har ansvar for forsvarlig drift og for forsvarlig kvalitet på tilbudet. Organiseringen av avdelingen og ansvarsforhold er kjent. Det r utarbeidet beskrivelser av arbeidsfordeling i lederteamet (datert 5.2.98). Disse er kjente.

Ifølge denne beskrivelsen har avdelingslederen bl.a. følgende ansvarsområder:

• Utvikling av strategi i avdelingen
• Ekstern kontakt overfor andre avdeling og institusjoner
• Kvalitetssikringsarbeid
• Budsjett og regnskap
• Overordnet driftsansvar

Ifølge beskrivelsen har avdelingsoverlegen bl.a. følgende ansvarsområder:

• Vurdering av kapasitet
• Ekstern kontakt på legeplan
• Overordnet prioriteringsarbeid

Fylkeslegen forstår dette slik at avdelingsoverlegen har ansvar for kapasitetsfordeling over 6 ukers perioder, mens avdelingsleder har ansvar for kapasitetstilbudet fra operasjonsavdelingen i dagens operasjonsprogram. Kirurgene har ansvar for å prioritere pasientene innenfor de rammer som operasjonsavdelingen og anestesiavdelingen tilbyr. I praksis er det delegert til koordinerende avd.sykepleier på operasjonsavdelingen og koord.avdelingssykepleier på anestesiavdelingen i fellesskap å bestemme kapasitetsbegrensningen i dagens program og det er delegert til kirurgisk bakvakt å stryke pasienter som konsekvens av redusert kapasitet.

For å fordele kapasiteten ved operasjonsstuene forsvarlig, og for å vurdere den daglige kapasiteten i forhold til behov, er teamet avhengig av tilgang på følgende informasjon:

• Resultat av drift (henvises til pkt. 5.4 Evaluering)
• Behov fra alle de 9 kirurgiske avdelinger
• Tilbud fra anestesiavdelingen
• Tilbakemelding om konsekvenser for strøkne pasienter.

Videre bør det foreligge:

• Konsensus mellom alle kirurgiske avd. og operasjon avd. og anestesi avd. mht hvilke prinsipper som skal legges til grunn ved fordeling av kapasitet.
• En organisering av anestesiavd. og operasjonsavd. som er tilpasset hverandre.
• En organisasjon hvor det er mulig å finne en løsning når kirurgene med ansvar for pasientene finner det vanskelig å akseptere operasjons avd. og anestesi avd. sine avgjørelser mht hvilke ressurser de har å tilby.

Kontorleder og hennes medarbeidere er en viktig ressurs i avdelingen. I dagens situasjon med sykepleiermangel og generell ressursmangel kan det være hensiktsmessig med en gjennomgang av hvilke arbeidsoppgaver som kan delegeres til kontorleder og hennes medarbeider.

Assistentene er underlagt avd.leder på operasjonsavdelingen, mens ca 70% av deres arbeidstid brukes til service for anestesipersonalet. De er ikke organisert i samarbeidende seksjoner, men gir service til faste stuer. I hvilken grad dette er en hensiktsmessig organisering synes usikkert.

Anmerkning:

• Det finnes ikke et organisert samarbeid på nivåer mellom direktøren og avdelingslederne på operansjonsavd., anestesiavd. og de 9 kirurgiske avd. som kan ta ansvar for at tilbudet er forsvarlig fordelt og har forsvarlig kvalitet.

Fordeling av kapasitet

Lederteamet i samarbeid med anestesiavdelingen fordeler operasjonsstuekapasitet til 9 kirurgiske avdelinger for perioder på ca 6 uker. Det tas da hensyn til forventet tilgang på operasjons- og anestesipersonell og kapasitet på oppvåkning og intensiv. Kapasiteten blir fordel på avdelingene ut fra hensyn til følgende forhold:

• Meldte behov fra avdelingene
• Type pasienter inneliggende i avdelingene
• Press på ventetidsgarantier
• Kapasitetsutnyttelse i forrige periode
• Rettferdighetsprinsippet.

Bestemmelse av kapasitet på dagens operasjonsprogram

Ved oppsett av neste dags operasjonsprogram mottas preprogram fra de enkelte kirurgiske avdelinger i henhold til tidligere tildelt kapasitet. Vanligvis settes programmet opp slik som avdelingene har ønsker.

Ved endringer som:

• ø.hjelp,
• sykdom hos personalet,
• manglende intensivkapasitet,
• urealistisk oppsatte program,
• for mye overtid,

er det koordinerende avd.sykepleier på operasjonsavdelingen og anestesiavdelingen sitt ansvar å redusere tildelt totalt kapasitet. Det er kirurgenes ansvar å bestemme hvilke pasienter på preprogrammet/programmet som skal strykes. Rutinene om ansvar er skriftlig og kjent.

Hvilke forhold som ligger bak en kapasitetsreduksjon er kjent, men det synes ikke å være konsensus om vektingen av disse i forhold til konsekvenser for pasienter ved strykning. I hvilken grad kirurgene har anledning til, for etter deres mening å kunne gi et medisinsk forsvarlig tilbud, å overprøve avdelingssykepleiernes avgjørelse om kapasitetsreduksjon, fikk vi ikke fram i tilsynet.

Ved for liten kapasitet vil vekslende kirurgiske bakvakter være utsatt for press fra kirurgene som mener seg berettiget til å blir prioritert. Hvilke kriterier kirurgisk bakvakt bruker ved prioriteringen fikk vi ingen informasjon om.

Anmerkning:

Det mangler en skriftlig konsensus om:

• kriterier som skal brukes ved fordeling av kapasitet til hver av de kirurgiske avdelingene i 6 ukers perioder og
• kriterier som skal brukes ved fordeling av redusert kapasitet ved oppsett av dagens program.

5.3 Faglig kvalitet

Avdelingen presenterer en kultur med vektlegging av faglig kvalitet, positiv vilje til endring og fokusering på "rett person på rett plass". Det er under utarbeidelse og revisjon introduksjonshefte for nyansatte og undervisningsprogram for enkelte personellgrupper. Oversykepleier/avd.leder har ansvaret for det sykepleiefaglige, dvs. kompetansen besluttes eter å ha vært diskutert med avdelingssykepleierne og lederteamet.

5.4 Evaluering

Operasjonsavdelingen evaluerer sin drift gjennom den årlige virksomhetsbeskrivelsen, men de har ikke bygget opp et system for å kartlegge sin egen drift mht. fordeling av kapasitet, utnyttelse av kapasitet og eventuelt svikt i tilbudet.

Følgende forhold burde være nyttige i et slikt evalueringssystem:

• Hvor mye tilbud ble gitt til hver av de 9 kirurgiske avdelingene?
• Hvor mye av dette tilbudet benyttet hver avdeling?
• Hvor reelt er preoperasjonsprogram satt opp (tidsforbruket ved den enkelte opr.)?
• Hvor mange strykninger ble foretatt?
• Hva var årsaken til strykningene?
• Hvilke behov har avdelingene som ikke blir dekket?
• Hva er konsekvensen for de pasienter som strykes?

Anmerkning:

• Det mangler systematisk kartlegging av operasjonsavdelingens drift.

Operasjonsavdelingen har ingen plan for kvalitetsarbeid som ønskes utført i inneværende år. Det mangler en oversiktlig samordning av dokumentasjonen, og ofte mangler signering og datering av dokumentene.

Vedlegg 2 viser hovedelementene i et kvalitetssystem. De dokumentene som Fylkeslegen fikk tilsendt fra operasjonsavdelingen og de dokumenter som ble framvist under tilsynet, er innarbeidet i skjemaet.

Anmerkning:

• Kvalitetsdokumenter er ikke samlet i et oversiktlig system.

VEDLEGG 1

PROGRAM

TILSYN VED KIRURGISK AVDELING, HARSTAD SYKEHUS 30. JANUAR 1998

VEDLEGG 2

KVALITETSSYSTEM: OVERSIKT OVER TILSENDT DOKUMENTASJON