INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. De reviderte områdene
4. Revisjon

Driftstall for seksjonen viser at antall pasienter som ikke får oppfylt ventetidsgarantien er økende. Bakgrunnen for dette er at hovedtyngden av kapasiteten tilbudt fra operasjonsavdelingen må brukes til behandling av kreftpasienter og øyeblikkelig-hjelp pasienter. Misforholdet mellom tilgang på og behovet for operasjonsstuekapasitet, er en stor belastning både for pasientene som rammes og for helsearbeiderne ved seksjonen.

Det ble ikke avdekket avvik fra lover og forskrifter innen de reviderte områdene.

Fylkeslegen har anmerkninger. Disse er som følger:

• kvalitetsdokumentene er ikke samlet i et oversiktlig system
• det mangler en systematisk dokumentasjon på hvilke konsekvenser den manglende operasjonsstuekapasiteten har for gastroenterologisk seksjon.

Formålet med systemrevisjonen er følgende:

• å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfylte krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten og
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt
• om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik som de framstilles skriftlig og muntlig

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved omvisning i lokalene, gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og intervjuer med ansatte. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne framgår av vedlegg 1.

Dagkirurgisk avdeling ved RiTø er en serviceavdeling som tildeler dagoperasjonsstuer til avdelingene/seksjonene. Erfaringene for gastroseksjonen er de samme som vedrørende operasjonsavdelingen. Tilbudet er for sviktende i forutsigbarhet og det er for lite.

• Internkontroll
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984, § 3
• Ansvar og organisering:
  Lov om leger av 13 juni 1980, § 16, § 17, § 25, § 28
• Avviksbehandling
  Lov om sykehus § 18 a, § 18 b
  Lov om leger, § 41
• Dokumentasjon
  Lov om leger, § 43
  Forskrift om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient av 17 mars 1989, § 5, § 6, § 7, § 9
• Opplæring og kompetanse/forsvarlighet
  Lov om leger, § 25
  Lov om sykehus § 18, Lov om statlig tilsyn § 3
• Lov om leger, § 25
  Lov om sykehus § 18, Lov om statlig tilsyn § 3

Driftstall for seksjonen viser at antall pasienter som ikke får oppfylt ventetidsgarantien er økende. Bakgrunnen for dette er at hovedtyngden av operasjonsstue-kapasiteten tilbudt fra operasjonsavdelingen brukes til kreftpasienter og øyeblikkelig-hjelp pasienter. Seksjonen er avhengig av et større tilbud fra operasjonsavdelingen for å ta unna ventetidspasientene. Dette har seksjonen ingen muligheter for å styre og det oppleves meget tyngende for helsepersonellet å måtte formidle manglende kapasitet på operasjonsavdelingen.

Seksjonen har ingen systematisk dokumentasjon av konsekvensene for seksjonen av manglende kapasitet ved operasjonsavdelingen.

Vedlegg 2 viser hovedelementene i et kvalitetssystem. De dokumenter som fylkeslegen fikk tilsendt fra gastroenterologisk seksjon og de dokumenter som ble framvist under tilsynet, er innarbeidet i skjemaet.

Anmerkninger:

• kvalitetsdokumentene er ikke samlet i et oversiktlig system
• det mangler en systematisk dokumentasjon på hvilke konsekvenser den manglende operasjonsstuekapasiteten har for gastroenterologisk seksjon.

Ved verifikasjoner fant fylkeslegen alle nødvendige skjemaer lett tilgjengelig på seksjonens ekspedisjon/kontor.

Ved verifikasjon av 8 journaler var halvparten av epikrisene skrevet innen 3 dager etter utskrivning. Det ar få journalnotater ut over innkomstjournal med behandlingsplan og operasjonsbeskrivelse. Operasjonsbeskrivelsene var dekkende. Ved skriving av epikriser ble imidlertid sykepleiedokumentasjonen benyttet som supplerende dokumentasjon.

VEDLEGG 1

PROGRAM

TILSYN VED SEKSJON FOR GASTEROENTEROLOGISK KIRURGI, KIRURGISK AVDELING, RiTø, 4. NOVEMBER 1997

VEDLEGG 2

KVALITETSSYSTEM: OVERSIKT OVER TILSENDT OG FRAMVIST DOKUMENTASJON