INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem i hht. helselovgivning.
• Organisasjonsmessige forhold.
• Inntak- og utskrivning; med vekt på administrativt og faglig ansvar, oppgaver og myndighet, samt virksomhetens evaluerings- og forbedringsarbeid på dette området.

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke påpekt avvik.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Tromsø har system for internkontroll som sikrer at virksomheten drives i tråd med krav i lov og forskrift. Virksomheten har påbegynt arbeidet med å etablere håndbok for internkontroll og kvalitetssikring. Det er utarbeidet prosedyrer for inntak og utskriving.

Internkontrollsystemet mangler rutiner for systematisk forbedringsarbeid. Kvalitetsutvalget rolle i forhold til virksomheten er ikke klarlagt. Organisering medfører uklare rammer for drift av virksomheten. Planlagte prosedyrer for evaluering ved avslutning av saker følges ikke opp systematisk.

Fylkeslegen har derfor gitt merknader mht. system for internkontroll, organisasjonsmessige forhold og området inntak og utskriving.

Dato: 04.12.00

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Tromsø 12. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk var avgrenset til å gjelde følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Tromsø er en av totalt 4 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Troms fylke. Poliklinikken har lokalsykehusfunksjon overfor kommunene Tromsø, Karlsøy, Balsfjord, Storfjord og Lyngen. Poliklinikken er ressurspoliklinikk for de andre ungdomspsykiatriske poliklinikkene i fylket, og har totalt 21.5 faste stillinger. Poliklinikken inngår organisatorisk i barne- og ungdomstjenesten i Troms (BUT). Organiseringen innebærer at barne- og ungdomspsykiatri og fylkeskommunalt barnevern er samlet i en organisatorisk enhet med direktør og eget politisk oppnevnt styre for den samlede virksomheten. Det er planlagt å opprette en halv stilling i direktørenhet med spesielt ansvar for administrative oppgaver overfor barne- og ungdomspsykiatri. Det gjenstår å opprette slik funksjon.

Poliklinikken er samlokalisert med Barne- og Ungdomstjenestens Direktørenhet, universitetets Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (ABUP) og Barnevernets Utviklingssenter (BUS).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Troms fylkeskommune Opptrappingsplan psykisk helsevern 1999-2006
• Innholdsfortegnelse av prosedyreperm/håndbok for kvalitetssikringssystemet - datert 29.08.00.
• Organisasjonskart, udatert
• Oversikt over ansatte, udatert
• Omgjøring av Berglund behandlingshjem, Ungdomspsykiatrisk Institusjon og BUP-Tromsø til klinikkavdeling/universitetsklinikk: Utredning og forslag fra arbeidsgruppen, udatert
• Prosedyre - fullmektig, udatert
• Orientering til brukerne om kvalitetssikringssystemet ved universitetsklinikken BUP-Tromsø, 1.08.99
• Orientering til fagpersonene om kvalitetssikring av klientarbeid ved universitetsklinikken BUP-Tromsø, udatert, som inneholder:
  Prosedyrer for inntakstruktur 01,09,97, Standardform med sjekkliste for metodisk tilnærming, 15.11.99, Formålet med behandlingskonferanser (udatert) og Evalueringsskjemaer
• Barne- og ungdomspsykiatrisk (BUP) i Tromsø Årsmelding 1999
• Årsmelding for BUT 1999
• Protokoll fra møte i BUT-styret 29. april 1998, sak 24/98 Kvalitetsutvalg for barne- og ungdomstjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 22. august 2000 til Barne- og ungdomstjenesten - varsel om tilsyn.
• Kopi av brev av 29. august 2000 fra Barne- og ungdomstjenesten, Direktørenheten til BUP Tromsø - vedrørende praktisk tilrettelegging under tilsynet.
• BUP Tromsø´s brev av 14. september 2000 til Fylkeslegen - oversendelse av dokumentasjon om virksomheten.
• Fylkeslegens telefaks av 28. september 2000 til BUP Tromsø - program.
• BUP Tromsø´s telefaks av 28. september 2000 til Fylkeslegen - endring mht. tidspunkt.
• Fylkeslegens telefaks av 29. september 2000 til BUP Tromsø - bekreftelse på program.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel (melding om tilsyn) ble sendt 22. august 2000.

Formøte mellom leder for virksomheten og revisjonsleder ble avholdt 27. september 2000.

Åpningsmøte ble avholdt 12. oktober 2000.

Det ble gjennomført intervju med 5 personer.

Følgende verifikasjon ble gjennomført:

• Dokumentasjon på evaluering av inntaksordning:
  (Dokument av oktober/november 1999 "Evaluering av eksisterende inntaksordning")

Sluttmøte ble avholdt 12. oktober 2000.

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble påpekt avvik på dette området:

• Virksomheten har påbegynt arbeidet med å etablere håndbok for internkontroll og kvalitetsutvikling jfr. Norsk Forening for Barne- og Ungdomspsykiatri. Følgende inndeling er brukt: 1. Kvalitetssikring i pasientarbeidet, 2. Administrative prosedyrer og
  3. Prosedyrer for personal- og kompetanseutvikling.
• Ansvar for internkontrollsystemet er forankret i ledelsen.
• Det er etablert rutiner for evaluering av tjenestetilbudet til den enkelte pasient.

Merknad 1

System for internkontroll mangler dokumentstyring og sikrer ikke at tilbakemeldinger og uønskede hendelser registreres og brukes systematisk i virksomhetens forbedringsarbeid.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke fastlagt mal for gjeldende prosedyrer som synliggjør hvem som har utarbeidet disse, om de er godkjent, hvor lenge de er gjeldende og når de sist er revidert.
• Det finnes ikke nedtegnet prosedyre for avvikshåndtering (håndtering av uønskede hendelser) og håndtering av tilbakemeldinger fra pasienter og samarbeidspartnere.
• Avvik og tilbakemeldinger registreres ikke systematisk for bruk i forbedringsarbeid.

Merknad 2

Kvalitetsutvalgets oppgave og funksjon overfor barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk er ikke klarlagt.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Kvalitetsutvalget for Barne- og ungdomstjenesten har ikke, siden det ble opprettet i 1998 (jfr vedtak 24/98), hatt kontakt med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.
• Det er ikke klarlagt oppgave og ansvarsfordeling mellom poliklinikken og kvalitetsutvalget mht å registrere avviksmeldinger eller skadehendelser etter sykehuslovens § 18a.
• Det er ikke klarlagt oppgave- og ansvarsfordeling mellom poliklinikken og kvalitetsutvalget mht. å vurdere og bruke avvik og tilbakemeldinger for å forebygge svikt og forbedre tjenesten.

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble påpekt avvik på dette området:

• Det finnes plan og organisasjonskart for virksomheten som fastslår organisatoriske rammer.
• Organisatoriske rammer er kjent.
• Virksomheten oppfyller krav til fagstillinger.
• Det skrives årsrapport fra virksomheten som viser omfang av og fordeling på ulike arbeidsoppgaver.

Merknad 3

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har uklare organisatoriske rammer for drift i hht. krav i lov og forskrift.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Sjefpsykologstilling på BUP Tromsø ble i forbindelse med samordning av BUP og barnevernet tillagt sektorlederfunksjon for den samlede barne- og ungdomstjenesten i området uten at poliklinikken fikk tilført faglig/administrative ressurser. I denne forbindelse er ikke konsekvenser for drift av poliklinikken klarlagt.
• Det er innført innstramming på budsjett for barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk pga. overforbruk i drift av det fylkeskommunale barnevern. Dette har medført budsjettstopp mht. midler til virksomhetens planlagte opplæringstiltak.
• Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk er fra Direktørenheten bedt om å prioritere henvendelser fra det fylkeskommunale barnevern.

Følgende observasjoner ligger til grunn for at det ikke ble påpekt avvik på dette området:

• Virksomheten har etablert prosedyrer for inntak og utskriving.
• Målgruppe og prioritering av oppgaver er nedtegnet og kjent og i tråd med lov og forskrift.
• Det finnes prosedyre for å ivareta behov for øyeblikkelig hjelp innen virksomhetens arbeidstid.
• Praksis mht. vurderingsgaranti er i tråd med kravene i forskrift om ventetidsgaranti.
• Det er etablert behandlingskonferanser for å sikre at utredning og behandling er adekvat og at behandlingen revideres og justeres under behandlingsforløpet.
• Inntaksordning er korrigert og fastsatt som følge av resultat av evaluering i 1999.

Merknad 4

Planlagte prosedyrer for evaluering ved avslutning av saker følges ikke opp systematisk.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Virksomheten hadde utarbeidet evalueringsskjemaer for: 1. foreldrenes vurdering av tjenesten, 2. ungdommens vurdering av tjenesten, 3. terapeutens evaluering av behandling og 4. samarbeidspartnernes evaluering av behandlingen og samarbeidet.
• Evalueringsskjemaene ble ikke rutinemessig levert ut i alle saker. Den enkelte behandler avgjorde selv hvorvidt evalueringsskjemaene skulle leveres ut.
• Det var uklart om data fra innkomne evalueringsskjema ble registrert.
• Det var uklart hvorvidt virksomheten brukte data fra slik evaluering i systematisk forbedringsarbeid.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Gerd Ersdal
Rådgiver Randi Sagvolden
Rådgiver Birgit Heier Johansen
Rådgiver Heidi Talsethagen