INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1


Rapportens innhold:

Rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket under systemrevisjonen ved pleie- og omsorgstjenesten i Karlsøy kommune. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Ansvar og organisering, internkontroll, opplæring og etterutdanning, faglig forsvarlig tjeneste, behandling av søknader om tjenester og klagebehandling

Arbeidet med internkontroll er påbegynt, men arbeidet har stoppet opp.

Etter Fylkeslegens vurdering er den største utfordringen for pleie- og omsorgstjenesten i Karlsøy kommune å få økt aktiviteten innen internkontrollarbeidet.

Innen de reviderte områdene ble det avdekket følgende avvik:

• Avvik fra krav om oppbevaring av pasientjournaler jfr. Forskrift om legers og helseinstitusjoners journal for pasient §14.

• Avvik fra krav om skriftlige prosedyrer som sikrer at beboerne/brukerne får dekket sine grunnleggende behov jfr. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3.

Det ble gitt anmerkninger til følgende områder: Ansvar og organisering, internkontroll, opplæring og etterutdanning, behandling av søknader om tjenester og klagebehandling.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjon er følgende:

• å vurdere hvordan tjenesten ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten

• bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfatter blant annet en vurdering av:

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt
• om internkontrollen i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik som de fremstilles skriftlig og muntlig.

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen er gjennomført ved intervjuer med de ansatte og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon. Program for tilsynet og oversikt over deltakerne fremgår av vedlegg 1.

Pleie- og omsorgstjenesten er i en omorganiseringsfase hvor hjemmetjenesten og syke-hjemmet skal samles under en felles ledelse. Omorganiseringen skal være gjennomført innen siste halvel av 1999.

Tjenestestedene har hatt utskifting i ledelsen. Det har fått betydning for arbeidet med internkontrollen.

Karlsøy kommune har hatt sviktende legedekning det siste halve året.

Sykehjemmet er bygget i 1977 med 14 dobbeltrom og 12 enkeltrom. Det planlegges å bygge et nytt sykehjem for å tilfredsstille kravet om enkeltrom. Antall senger blir da redusert med 13. Det planlegges å bygge 19 omsorgsboliger i nærheten av sykehjemmet.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

• Lov om helsetjenesten i kommunene

• Lov om leger

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting

• Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient

• Forvaltningsloven

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift.

• Brev av 14.07.98 fra Fylkeslegen til Karlsøy kommune.
• Brev av 27.08.98 fra Karlsøy kommune med dokumentasjon
• Brev av 08.09.98 fra Fylkeslegen til Karlsøy kommune med endelig program.

Revisjonen er avgrenset til å vurdere om tjenesten oppfyller myndighetskrav til følgende områder:

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3, 2-1, 2-4 og 3-1

• Lov om leger §§ 17 og 25

Krav fastsatt i

• Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1 og 6-2

Krav fastsatt i Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient §14

Krav fastsatt i

• Lov om leger §§ 2-1 og 25

• Lov om helsetjenesten i kommunene

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1
  jfr. Forvaltningsloven Kap.IV

Krav fastsatt i

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4
  jfr. Forvaltningsloven Kap.VI.

I åpningsmøtet ga revisjonsleder en redegjørelse fra Fylkeslegen om målet med og gjennomføring av revisjonen. Det ble gjennomført åtte intervjuer fordelt på to dager, den ene dagen var viet hjemmetjenesten, den andre dagen var viet sykehjemmet. Det ble tatt ut fire ansatte fra hvert av tjenestestedene og fra forskjellige nivå i organisasjonene. Det ble foretatt ti verifikasjoner: Åtte pasientjournaler, samt gjennomgang av sykehjemmets og hjemme-tjenestens prosedyrepermer. Det ble foretatt en kort omvisning i sykehjemmet. Som et resultat av Handlingsplan for eldreomsorgen 1998-2001 skal det bygges nytt sykehjem i løpet av perioden.

I sluttmøtet ga fylkeslegen en oppsummering av observasjoner og konklusjoner. I vedlegg I er det gitt en oversikt over program og deltakerne ved revisjonen.

1. Journalrutiner: Fem journaler fra hjemmetjenesten og tre fra sykehjemmet ble gjennomgått. En av revisjonsgruppens medlemmer fulgte med for å velge ut journaler og bringe dem inn. Journalene blir oppbevart sammen med personalmappene til alle ansatte i hjemmetjenesten og sosialkontorets mapper om generelle saker.

2. Faglig forsvarlig tjeneste: Dokumentene i en søknad som ikke hadde fått tilsagn på alle de tjenester søker ba om ble gjennomgått. Søknaden var behandlet i h.h.t. lover og forskrifter.

3. Behandling av søknader: I hjemmetjenestens journaler lå det ikke ved søknadsskjema med søkers underskrift. Det manglet vedtak på tjenester i to journaler.

En pasient fra hjemmetjenesten var på korttidsopphold i sykehjemmet. Innkomstnotat fra legen manglet. Pasienten kom direkte fra sykehus. Epikrisen fra sykehuset forelå.

To journaler fra sykehjemmet ble funnet i orden med både innkomstnotat og dokumentasjon på årskontroller.

De nedskrevne prosedyrer i h.h.v. sykehjemmets og hjemmetjenestens prosedyrepermer ble gjennomgått og funnet tilfredsstillende, men viktige prosedyrer manglet. Legens ansvarsområde og oppgaver var presisert. Prosedyrepermene var ikke revidert og videreutviklet siden 1993.

Avvik nr. 1

• Pasientjournalene i hjemmetjenesten blir ikke oppbevart i henhold til krav i lover og forskrifter.
  Det vises til Forskrift om legers og helseinstitusjoners journal for pasient § 10 Adgang til journal og § 14 Oppbevaring.

Observasjon:

Journalene blir oppbevart i arkivskap sammen med personalmappene til alle ansatte i hjemmetjenesten og sosialkontorets mapper om generelle saker.

Avvik nr. 2

• Nedskrevne prosedyrer som sikrer at beboerne/brukerne får dekket sitt grunnleggende behov mangler.
  Det vises til Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten § 3 og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, pkt.7.2.

Observasjon:

Det er ikke utarbeidet tilstrekkelig skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenesten blir gitt.

8. Anmerkninger

8.1. Organisering og samarbeid

Observasjoner:

Det arbeides med at hjemmetjenesten og sykehjemmet skal legges inn under en felles ledelse. Det er sagt fra administrasjonen ved rådmann at en omorganisasjon vil komme. Styrer og sykepleiesjef er konstituert i stillingen frem til 30.09.99. Til den tid regner rådmann med at en omorganisering av tjenesten har funnet sted. Ansatte i begge tjenesteområdene skal etter hvert utøve tjeneste både i sykehjemmet og ute i distriktet. Foreløpig gjelder det gamle organisasjonskartet.

Alle vet sin plass i organisasjonen og hva som er deres ansvar.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser. De er ikke kjent av alle. Det er ikke faste personal- og postmøter i sykehjemmet. Beslutninger vedrørende pasienter/brukere blir gitt videre via kardex eller "gule lapper" til de som ikke er tilstede.

Hjemmetjenesten har faste postmøter annenhver mandag. Dette er nedskrevet og kjent av alle i hjemmesykepleien. Det føres ikke referat fra disse møtene. Samme dag er det også felles personalmøte med alle ansatte i hjemmesykepleien samt ansatte i PU-tjenesten. Det er to faste årlige møter i region Vannøy hvor både sykepleiesjef og sosialsjef er tilstede. Fra disse møtene skrives det referat. Hjemmetjenesten i region Vannøy har møte ca. en gang hver måned. Det skal skrives referat fra disse møtene, men det er ikke alltid at det blir gjort. Det er ikke system for å evaluere organisering og samarbeid i sykehjemmet.

Anmerkning

• Det mangler rutiner for faste interne informasjons- og samarbeidsmøter.
• Det er ikke rutiner for skriftlige møtereferater. De referatene som finnes er lite tilgjengelige for dem det gjelder.
• Det mangler rutiner for å evaluere organisering og samarbeid i sykehjemmet.

8.2. Internkontroll

Observasjoner:

Det er påbegynt internkontrollarbeid med målsetting, plan og prosedyrer. Prosedyreperm og internkontrollarbeidet er ikke revidert siden 1993.

Det er ikke kjent hvem som har ansvaret for internkontrollarbeidet.

Anmerkning

• Arbeidet med internkontroll for både sykehjemmet og hjemmetjenesten er ikke fulgt opp.

• Det er uklarhet om hvem som har ansvaret for internkontrollarbeidet.

8.3. Opplæring og etterutdanning

Observasjoner:

Kommunen har en opplæringsplan. Den er lite kjent og ikke revidert. Det er ingen delplan spesielt for pleie- og omsorgstjenesten. Det er regelmessige møter med tillitsvalgte og verneombudet om opplæringsbehov. Det blir videre tilkjennegjort behov for opplæring via årsmelding. Forholdene er imidlertid lagt til rette for at sykepleiere kan ta videreutdanning og

at ufaglærte kan utdanne seg til fagarbeidere (omsorgsarbeidere § 20 - Lov om fagutdanning). Det er ikke fastlagt i en plan.

Anmerkning

• Det er ingen opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten.

Observasjoner:

Kommunen har ikke pasienter på sykehuset som venter på å bli overført til sykehjemmet. Problemer med legetjenesten i kommunen går ikke ut over beboerne/brukere i hhv.

sykehjemmet og hjemmetjenesten. Helsesjefen har fått til avtaler med leger fra nabokommunen Tromsø for å sikre legehjelp ved behov.

Av 9,6 årsverk manglet tre sykepleiere i pleie og omsorgstjenesten.

Ved gjennomgang av journalene blir det konstatert at det foreligger innleggelsesnotater og at det blir utført årskontroller i sykehjemmet.

8.5. Behandling av søknader om tjeneste

Observasjoner:

Det finnes ikke skriftlige prosedyrer som i varetar lovens krav til behandling av søknader om tjenester. Hovedregelen er at søknadsskjema blir sendt til den som søker hjemmetjenester og tilbakelevert med søkers underskrift før tjenester blir vurdert. Ved gjennomgang av hjemmetjenestens journaler finner man ingen søknader med søkers underskrift og to mangler vedtak på de tjenester som blir gitt.

Anmerkning

• På søknadsskjema om tildeling av hjemmetjenester mangler søkers underskrift i de fem journalene revisjonsgruppen gjennomgikk.

• Det mangler vedtak på tildelte tjenester i to av journalene som ble gjennomgått.

8.6. Klagebehandling

Rutiner som ivaretar lovens krav til klagebehandling er muntlige. Kun adminitrativt personalet er kjent med klageretten.

Mindre alvorlige klager blir tatt opp fortløpende. Klager blir brukt som et forbedrings-potensiale.

Anmerkning

• Det mangler nedskrevne prosedyrer på håndtering av klager.

PROGRAM

Deltakere:

• Kontorfullmektig Martha Olsen
• Hjelpepleier Randi Hansen
• Sykepleier Ranveig Rafaelsen
• Sykepleiesjef Liv Skogvold
• Kommunelege II Tommy Thorsen (åpningsmøtet)

Fra Fylkeslegen i Troms:

• Rådgiver/revisjonsleder Randi Sagvolden
• Ass.fylkeslege Ivar Aaraas
• Førstekonsulent Hege Sirkka

TILSYN VED SYKEHJEMMET I KARLSØY KOMMUNE 23.09.98

Deltakere:

• Rådmann Rolf Nøstdal
• Styrer Ann-Ellen Johansen
• Sykepleier Aira Maikkula
• Hjelpepleier Gerd Lorentsen
• Assistent Arne Greaker
• Verneombudene: Ann Reidun Evensen
• Nordis Lundberg

Fra Fylkeslegen i Troms:

• Rådgiver/revisjonsleder Randi Sagvolden
• Ass.fylkeslege Ivar Aaraas
• Førstekonsulent Hege Sirkka