INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i Lov om statlig tilsyn § 2 og § 3.

Innhold

Hovedkonklusjon

Kommunens planlagte opptrapping av psykisk helsearbeid er i tråd med hovedmålene for nasjonal opptrapping av psykisk helsearbeid 1999 - 2006. Kommunen har videre vedtatt at plan for rehabilitering skal utarbeides. Samarbeid for øvrig er godt ivaretatt ved at kommunen har etablert rutiner for samarbeid og kommunikasjon på alle nivå.. Det iverksettes kompetansehevende tiltak for personell i virksomheten.

Kommunen har uklar organisering av tjenesten til personer med psykiske lidelser.

Personell som arbeider med psykisk utviklingshemmede mangler organisatoriske nettverk.

Kommunen mangler helhetlig plan for kompetanseoppbygging og rutiner for vurdering av sammensetning av fagkompetanse.

Det ble ikke påpekt avvik.

Det er gitt merknader på områdene organisering, kompetanse og rekruttering, medikamenthåndtering, og klagebehandling.

1. Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin aktivitet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjon innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegens revisjon i Lenvik kommune omfattet helsetjenester til fysisk funksjonshemmede og personer med psykiske lidelser. Revisjonen omfattet følgende områder:

2. Beskrivelse av virksomheten

Kvalitetssikringsarbeidet ble etablert i 1998 i et "prosjekt for etablering av kvalitetssystem for opplæring av ansatte i kvalitetsutviklingsarbeid i pleie og omsorgstjenesten i Lenvik kommune". Kommunen har fått midler fra Statens helsetilsyn til prosjektet ut 1999. Kommunenes egenandel er lønn til prosjektleder. Målet er at stillingen skal fortsette etter endt prosjekt.

Lenvik er vertskommune for Psykiatrisk senter for Midt-Troms. 13 pasienter fra psykiatrisk langtidsinstitusjoner er blitt skrevet ut og har flyttet til kommunen i de senere år. Lenvik har psykolog tilknyttet kommunen. Kommunen har 2 stillinger for psykiatriske sykepleiere fordelt på 3 sykepleiere med spesialutdanning i psykiatri. Det er ikke opprettet faste stillinger for miljøarbeidere, men det engasjeres p.t. 2 personer i andre stillingshjemler, tilsvarende ca. 1 stilling, i tjenesten til personer med psykiske lidelser. Psykiatriplan ble vedtatt i 1997. Lenvik kommune mottok i øremerkede midler fra staten til styrking av det kommunale tilbudet til personer med psykiske lidelser i

Lenvik har et overforbruk i 1998 på 1.3 mill i hjemmetjenesten, hovedsakelig innenfor psykiatriomsorgen og deler av tjenesten til psykisk utviklingshemmede. Innenfor sistnevnte gruppe er det personer som har fått en forverret fysisk og tildels psykisk helsetilstand som krever tettere oppfølging. Lenvik har vært vertskommune for en småinstitusjon innen HVPU omsorgen. Det bor omkring 50 personer med psykisk utviklingshemming i Lenvik i dag.

Både helse- og sosialsjef og kommunelege I er konstituert med påvente av tilsetting i løpet av året.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten,
  Lov om helsetjenester i kommunen,
  Lov om planlegging av helse- og sosialtjenester i kommunene,
  Lov om leger,
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene,
  Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste,
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient,
  Rundskriv om bruk av øremerkede midler til kommuner til styrking av tilbudet til personer med psykiske lidelser; rundskriv I-14/98, I-3/97, I-2/96.
  Nasjonal strategi,
  Helsetilsynets veileder for Medisinsk rehabilitering, Veileder for habilitering
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
  - Brev av 25. mars 1999 fra Fylkeslegen til Lenvik kommune.
  - Brev 5. april 1999 fra Lenvik kommune til Fylkeslegen.
  
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  - Psykiatriplan - vedtatt
  - Rapporteringsskjema vedrørende bruk av øremerkede midler fra 1995, -96, -97, -98
  - Organisasjonskart fra helse- og sosialetaten - udatert

- Diverse målsettinger og arbeidsbeskrivelse

- Samarbeids-, informasjon og kommunikasjonsrutiner

- Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten

- HMS innholdsregister

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen ble avviklet i løpet av to dager fra kl. 09.00 til 16.30 og kl. 08.30 til 14.30 og omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøtet ble avholdt 22.4.99 kl 09.00- 10.00. Det ble gitt en kort informasjon fra kommunen om virksomheten. Fylkeslegen informerte om målet med og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer: Det ble gjennomført 11 intervjuer. Hvert av intervjuene varte 45 minutter.

Verifikasjoner: Det ble foretatt 4 verifikasjoner:

• Avviksskjemaer på medikamenthåndtering og hvem som delte ut.
• Kopi av vedtak på nødvendig helsehjelp
• Kopi av referat fra fagrådsmøter

Sluttmøte ble avholdt 23.4.99 kl 13.45-14.30. Fylkeslegen presenterte en oppsummering av observasjonene. Observasjoner og konklusjoner er beskrevet under tilhørende områder i punkt 5. "Reviderte områder og funn".

5. Reviderte områder og funn

5.1 Internkontroll

Observasjoner:
Kommunen har laget en plan for internkontroll som er i tråd med målsettingen i nasjonal strategi for kvalitetsutvikling. Arbeidet ledes av fagkonsulent.
Det er opprettet en arbeidsgruppe med representanter fra omsorgstjenesten, legetjenesten, fylkeskommunal spesialtjenester og helsesøstertjenesten.
Arbeidet er startet opp på ledernivå og i pleie- og omsorgstjenesten. Det er lagt en framdriftsplan for videre arbeid utover i organisasjonen. Det er satt av egne ressurser til kvalitetsarbeidet. Kommunen har fått statlige midler i 2 år.

Fagkonsulent har gitt informasjon og veiledning til alle ansatte innen pleie- omsorgstjenesten på alle nivåer.
Distriktslederne har dannet kvalitetsutvalg som har regelmessige formelle møter.
4 prosedyrebøker med systematisk inndeling er under utarbeiding.
Det er rutiner for planlegging, prioritering, utarbeiding og evaluering av prosedyrer.
Det er utarbeidet prosedyremal som de ansatte bruker ved utarbeidelse av prosedyrer.
Prosedyrer for sentrale oppgaver er laget. Soneleder, avdelingssykepleier og kommunelege er høringsinstans for alle prosedyrer.

Kvalitetsarbeidet med fremdriftsplan var kjent av alle.

Fysioterapitjenesten har utarbeidet målsetting, stillingsbeskrivelser, fører statistikk over arbeidet, lager årsmelding og har rutiner for evaluering.

Kommentar:

Kommunen har kommet langt i arbeidet med å utarbeide et internkontroll- og kvalitetssikringssystem for helse- og sosialtjenesten. Fylkeslegen vil spesielt fremheve som positivt den prioritet som er gitt dette arbeidet ved at det er ansatt fagkonsulent i kommunen, det er avsatt økonomiske ressurser til arbeidet, det foreligger en konkret framdriftsplan og det vektlegges i stor grad medvirkning fra de ansatte i organisasjonen.

5.2 Organisering

Observasjoner:
Det foreligger et organisasjonskart. Det er kjent av alle. Ny helse- og sosialsjef tilsettes våren -99 med beregnet tiltredelse høsten-99.
Budsjett- og personalansvar er delegert til seksjonsledere.
Kommunelege I, fagkonsulent for kvalitetsarbeidet og personal- og opplæringskonsulent er i stab til helse- og sosialsjefen.
Det er planlagt at ledelsesstrukturen skal gjennomgås når ny kommunelege I tiltrår.
Målsetting for legetjenesten er ikke utarbeidet.

Det er utarbeidet stillingsinstruks for kommunelege I og sjefsfysioterapeut.

Organiseringen av fysioterapitjenesten er kjent.
Lenvik har interkommunal avtale om fysioterapitjenester med 3 nabokommuner.
Kommunen har vedtatt at det skal utarbeides en rehabiliteringsplan. Leder for arbeidet er sjefsfysioterapeut. Arbeidet starter opp våren –99.

Pleie- og omsorgstjenesten ble omorganisert i 1998 med distrikts og soneinndeling. Distriktene har forskjellig arbeidsbelastning både med typer oppgaver og befolkningsstørrelse. Organiseringen skal evalueres i år 2000.

Kommunen har organisert tjenesten til personer med psykiske lidelser i pleie- og omsorgssektoren. Administrasjon av de ansatte som arbeider spesielt med denne målgruppen er tillagt 2 av de 3 distriktslederne og sonelederne innenfor alle 3 distriktene. Soneledernes administrasjon avhenger om det gis tilbud til bruker innenfor dennes geografiske sone. Det er 10 soner og like mange soneledere i kommunens pleie- og omsorgstjeneste.

Psykiatriske sykepleiere i kommunen har koordinerende oppgaver i forhold til tjenestetilbudet. Koordinerende funksjon er ikke formalisert.

Det er ikke utarbeidet retningslinjer for faglige og personal/administrative oppgaver vedrørende miljøarbeidere innenfor denne tjenesten.

Kommunen har mottatt henvendelser fra personer med psykiske lidelser om behov for tilbud, men som ikke ønsker å være registrert i hjemmetjenesten. Det er ikke utarbeidet retningslinjer for hvordan tjenesteapparatet skal håndtere slike situasjoner.

Tjenesten til psykisk utviklingshemmede er delt. Hjemmetjenesten organiserer personell som arbeider i boligene, og sosialtjenesten organiserer ansatte på Bakkely arbeidssenter.
Personell i boligtjenesten har faste møter hvor tilbudet rundt den enkelte bruker drøftes.

Kommunen har ikke formelle samarbeidsfora mellom ansatte ved arbeidssenteret og ansatte i boligtjenestene.

Det er opprettet ansvarsgrupper som består av representanter som har sentrale oppgaver i forhold til brukeren. En person velges som koordinator for ansvarsgruppen. Hver deltjeneste har ansvar for sitt tilbud.

Deltjenestene skriver årsrapport hvor mål, tjeneste, prioritering og ressursbruk er beskrevet.

Kommentar:
Kommunens organisering er kjent av de ansatte i virksomheten, men organisasjonsmodellen innebærer uklarhet mht ansvar, beslutningsmyndighet og koordinering innen noen av deltjenestene. Det er stor forskjell på arbeidsbelastning mht. administrasjon av distriktsenhetene pga. dagens organisering. Organiseringen av tjenesten til personer med psykiske lidelser innebærer uklar forankring av administrative og koordinerende oppgaver. Personer med psykiske lidelser som ikke ønsker å bli registrert i kommunens pleie- og omsorgstjeneste, risikerer å ikke ha tilgang på det tjenestetilbudet som er etablert.
Innenfor tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming mangler organisatoriske nettverk mellom ansatte som arbeider med felles målgruppe.

Merknad:

• Organiseringen av administrative og faglige oppgaver i tjenesten til personer med psykiske lidelser er uklar.
  

5.3 Samarbeid, informasjon og kommunikasjon

Observasjoner:

• Kommunen har politisk vedtatt å utarbeide en helhetlig kommunal rehabiliteringsplan. Sjefsfysioterapeuten er leder for arbeidet.
• Kommunen utarbeidet psykiatriplan i 1997.
• Legetjenesten har faste ukentlige møter med hjemmetjenesten og psykiatritjenesten, og er representert i ansvarsgrupper der dette er opprettet.
• Legene har henvisningsrutiner til fysioterapi og telefonisk kontakt vedrørende enkeltpasienter.
• Fysioterapeutene har egne journalarkiv.
• Pleie- og omsorgstjenesten bruker kardex.
• Samarbeidsrutiner mellom deltjenestene er ikke formalisert mellom psykiatri- og fysioterapitjenesten.
• Kommunens samarbeid med 2. linjetjenesten er sikret gjennom regelmessige møter.
• Lenvikteamet er et eksempel på samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten hvor kommunelege I, psykiatrisk sykepleier og en representant fra sosialkontor møter representanter fra Psykiatrisk senter i Midt-Troms.
• Prinsippet om ansvarsgrupper er kjent og brukt.
• Det er opprettet ansvarsgrupper for alle pasienter som trenger tverrfaglig samarbeid.

Kommentar:
Kommunen ivaretar samarbeid og kommunikasjon gjennom at det er etablert system for utveksling av informasjon, kommunikasjon og samarbeid mellom nivåene, på tvers av seksjonene og innad i seksjonene.
Det er etablerte rutiner for samarbeid mellom deltjenestene på ledernivå.
Kommunens utstrakte bruk av ansvarsgrupper for personer som trenger tverrfaglig samarbeid, er med på å kvalitetssikre et helhetlig tjenestetilbud rundt enkeltpersoner.

5.4 Kompetanse og rekruttering

Observasjoner:

• Kommunen har tilsatt egen personal- og opplæringskonsulent for helse- og sosialetaten.
• Arbeidet med en opplæringsplan er påbegynt.
• Pleie- og omsorgstjenesten har etablert kursutvalg.
• Det er avsatt økonomiske ressurser til stimulering av etter- og videreutdanning, men det er ikke laget skriftlige retningslinjer for prioritering ved fordeling av disse midlene. Det er ikke foretatt systematisk evaluering av tildelingsrutinene.
• Pleie- og omsorg har kartlagt behovet for opplæring. Disse opplysninger skal tas med i arbeidet med kommunens opplæringsplan.
• Fysioterapitjenesten bruker inntektene fra studentveiledning til kompetanseheving. Behovet er klarlagt og det er laget en plan for individuell faglig videre- og etterutdanning.
• Lege- og fysioterapitjenesten har rutiner for opplæring av nytilsatte.
• Kommunen har ikke tilsatt ergoterapeut. Stilling ble lyst ut i -99, men det ble ikke ansatt person av økonomiske årsaker.
• Kommunen mangler rutiner for vurdering av hvilken fagkompetanse som er hensiktsmessig og nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud innen tjenesten til funksjonshemmede og personer med psykiske lidelser.

Merknad:

• Det er ikke utarbeidet en helhetlig plan for kompetanseoppbygging.
• Det mangler rutiner for vurdering av sammensetningen av fagkompetanse i virksomheten.

5.5. Medikamenthåndtering

Observasjoner:

• Det er utarbeidet prosedyrer for hvilke rutiner som gjelder for hjemmetjenesten til personer som ikke selv kan håndtere sin medisin.
• Rutiner er gjort kjent gjennom opplæring fra lege og farmasøyt.
• Det er ikke utarbeidet rutiner for å melde fra når prosedyrene ikke blir fulgt.

Merknad:

• Det mangler rutiner for systematisk registrering og oppfølging av feil.

Observasjoner:

• Helsetjenesten mottar få klager.
• Det er rutiner for informasjon om pasienters klageadgang i forbindelse med enkelt vedtak på pleie- og omsorgstjenester. Disse klagene brukes til kontinuerlig justering.
• Pasientrettigheter er ikke kjent for alle. Hver deltjeneste har rutiner for håndtering av muntlige klager på tjenesten.
• Kommunen har ingen rutiner for registrering av muntlige klager eller av klager på mangel på tilbud.

Merknad:

• Det mangler et system som sikrer systematisk registrering av klager til bruk i forbedringsarbeid.

6. Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.