INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon med hjemmel i Lov om statlig tilsyn §§ 2 og 3.

Innhold

Hovedkonklusjon

Kommunen har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem.

Organisasjonsmodellen er uklar med hensyn til administrative og faglige oppgaver tillagt fagseksjonslederne kommunelege I og sjefsfysioterapeut.

Det er uklart hvilke rutiner som gjelder for å sikre at beslutninger tatt i ansvarsgrupper følges opp.

Det er meldt behov for tilførsel av kompetanse som det er uklart hvordan kommunen har tenkt å følge opp.

Det ble ikke påpekt avvik.

Det er gitt merknader på områdene internkontroll, organisering, samarbeid og kommunikasjon, og kompetanse og rekruttering.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nordreisa kommune 12. og 13. april 1999. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitet- og internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin aktivitet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er påpekt under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegens revisjon i Nordreisa kommune omfattet helsetjenester til somatisk funksjonshemmede og personer med psykiske lidelser. Revisjonen omfattet følgende områder:

2. Beskrivelse av virksomheten

Kommunen var tidligere vertskommune for en HVPU- institusjon. Reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming har imidlertid ikke medført tilførsel av vertskommunetilskudd. Kommunen har høy andel av funksjonshemmede barn . Det er p.t. 11 barn under 18 år med funksjonshemming som har ekstra stort bistandsbehov.

Nordreisa har hatt en stabil fysioterapitjeneste, med både fysioterapeuter i fastlønnstillinger og med privat avtale om driftstilskudd. Sjefsfysioterapeuten har det administrative og faglige ansvaret for tjenesten i tillegg til behandlingsansvar for funksjonshemmede barn, i alt 20 pr i dag. Det er ikke satt av ekstra ressurser til administrasjon, samarbeid og fagutvikling.

Kommunen har ikke tilsatt ergoterapeut.

Kommunen har ikke plan for re-/habilitering, men håper å komme å komme i gang med arbeidet med slik plan høsten 1999.

Tjenesten til personer med psykiske lidelser ble vedtatt i egen psykiatriplan i 1994. Denne planen er revidert og ny plan er vedtatt i 1999. Nordreisa kommune mottok i øremerkede midler fra staten til styrking av det kommunale tilbudet til personer med psykiske lidelser i

Kommunen har brukt midlene til etablering av dagsenter, forebyggende tiltak for barn og unge, lønnsutgifter for personell med spesialkompetanse i psykiatri og lønn støttekontakter. Pt. er 1 av 2 psykiatrisk sykepleiere i permisjon. Det er i ny psykiatriplan lagt opp til videre aktivitetsøkning både mht investering i omsorgsboliger og økning i drift av tjenestetilbudet til målgruppen på flere områder.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten,
  Lov om helsetjenester i kommunen,
  Lov om planlegging av helse- og sosialtjenester i kommunene,
  Lov om leger,
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene,
  Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste,
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient,
  Rundskriv om bruk av øremerkede midler til kommuner til styrking av tilbudet til personer med psykiske lidelser; rundskriv I-1/99, I-14/98, I-3/97, I-2/96,
  Nasjonal strategi for kvalitet i helsetjenesten,
  Helsetilsynets veiledningsserie; 3-91 "Veileder om medisinsk rehabilitering" og 1-98 "Veileder i habilitering av barn og unge".
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
  Varsel om tilsyn i brev av 23. desember 1998 og 9. mars 1999.
  Dokumentasjon mottatt i brev av 26. mars 1999 fra Nordreisa kommune.
  Program for revisjon sendt pr. fax 7. april 1999 fra Fylkeslegen til Nordreisa kommune.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  Pleie- og omsorgsplan 1998,
  Psykiatriplan 1994 og 1999,
  Rapporteringsskjema vedrørende bruk av øremerkede midler fra 1995, -96, -97 og -98,
  Organisasjonskart og oversikt over ansatte i hjemmetjenesten,
  Målsettinger og arbeidsbeskrivelser i pleie- og omsorgstjenesten,
  Oversikt over møtestruktur, samarbeids-, informasjon og kommunikasjonsrutiner,
  Innholdsregister for håndbok internkontroll/HMS.

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 23. desember 1998, utfyllende opplysninger ble sendt 7. april 1999. Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om ble mottatt 26. mars 1999.

Åpningsmøte ble avholdt 12.4.99 kl. 09.00-10.00. Det ble her gitt en kort informasjon fra kommunen om virksomheten. Fylkeslegen informerte om målet med og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer: Det ble gjennomført 10 intervjuer. Hvert av intervjuene varte 45 minutter.

Verifikasjoner: Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Sluttmøte ble avholdt 13.4.99 kl. 13.45-14.30. Fylkeslegen presenterte en oppsummering av observasjonene. Observasjoner og konklusjoner er beskrevet under tilhørende områder i punkt 5. "Reviderte områder og funn".

5. Reviderte områder og funn

Observasjoner:

• Det finnes ikke plan for arbeidet med internkontroll. Det er heller ikke avsatt egne økonomiske ressurser til dette arbeidet. Framdrift og prioritering er foreløpig opp til den enkelte fagsjef. Det er besluttet at virksomheten skal prioritere oppgaver mht omorganisering, og at arbeidet med internkontroll skal gjenopptas etter hvert.
• Det er opprettet arbeidsgruppe med representanter fra omsorgstjenesten, legetjenesten, helsesøstertjenesten og fylkeskommunal spesialisttjeneste for å arbeide med utvikling av internkontrollsystem. En av kommunenes omsorgsledere har fått ansvar for koordinering av kvalitetssikringsarbeidet.
• Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer for enkelte områder.
• Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser/arbeidsinstruks for noen stillinger.
• Det er gitt informasjon om krav til internkontroll og kvalitetssikring i virksomhetene, men arbeidet integrerer foreløpig ingen i organisasjonen utover fagledernivå.
• Det er ikke system for evaluering og ajourføring av de prosedyrer og stillingsbeskrivelser som er utarbeidet.

Kommentar:

Kommunen har startet arbeidet med å utvikle internkontrollsystem i helsetjenesten, ved at det er opprettet arbeidsgruppe og koordinator for arbeidet. Det finnes også nedfelte retningslinjer for oppgaver innenfor de reviderte områdene som er nedfelt for å hindre svikt i tjenestene.

Kommunen mangler imidlertid et helhetlig internkontrollsystem. Dvs. et system som i tillegg til plan for gjennomføring av tiltak, også sikrer tilbakemelding om forhold som er viktig for evaluering og korrigering. Kommunen har vært i en omfattende omorganiseringsprossess som har krevd administrative ressurser. Uten framdriftsplan og avsatte ressurser til arbeidet med å etablere internkontrollsystem, har dette arbeidet vært vanskelig å prioritere.

Merknad:

• Kommunen mangler plan for utarbeidelse av et helhetlig internkontrollsystem for helse- og omsorgstjenester til funksjonshemmede.

5.2 Organisering

Observasjoner:

• Det foreligger organisasjonskart som beskriver dagens organisering. Tjenestevei i organisasjonen er kjent i virksomheten.
• Det er planlagt omorganisering av hele kommunen i 3 faser. Nå gjennomføres fase 3. Gjennomføring av organisasjonsendring tas etter behov opp til evaluering i faste møter mellom helse- og sosialleder og faglederne.
• Det er delegert budsjett- og personalansvar til faglederne. Budsjettkontroll foretas månedsvis, men er for tiden forsinket p.g.a. innføring av nye rutiner med KOSTRA.
• Fagseksjonsledere på samme nivå i organisasjonen har ulik stillingsandel til administrativt arbeid. Det er 2 omsorgslederstillinger med kun administrativ funksjon, mens seksjonslederne sjefsfysioterapeut og kommunelege I både har administrativ funksjon og ansvar for utøvelse av kurativt arbeid. Seksjonsledernes mulighet til deltakelse og oppfølging av administrativt arbeid som forventes på dette leddet i organisasjonen er ulik.
• Det er etablert to ledelsesnivå i helse- og sosialsektoren over kommunelege I.
• Det er ikke evaluert om dette er hensiktsmessig organisering for ivaretakelse av funksjonene medisinsk faglig ansvarlig og samfunnsmedisinsk rådgiver i kommunen.
• Det er utarbeidet målsetting og plan for tjenesten til personer med psykiske lidelser.
• Kommunen har integrert psykisk helsearbeid i pleie- og omsorgsavdelingen.
• 2 stillinger for psykiatrisk sykepleier er organisert i stab hos omsorgslederne.
• Arbeidsoppgaver prioriteres etter henvendelser.
• Evaluering av prioritering av oppgaver foretas av psykiatrisk sykepleier og omsorgsledere etter behov.

Merknad:

• Organisasjonsmodellen er uklar med hensyn til prioritering av administrative oppgaver for fagseksjonslederne kommunelege I og sjefsfysioterapeut.

5.3 Samarbeid, informasjon og kommunikasjon

Observasjoner

• Samarbeid rundt den enkelte bruker er organisert gjennom primærkontakt, basisgrupper og ansvarsgrupper. Det finnes ansvarsgruppebeskrivelse.
• Det er rutine å oppnevne koordinator i ansvarsgruppene.
• Det skjer at avtaler i ansvarsgruppene om iverksetting av tiltak ikke følges opp av ansvarlig fagperson. Det er uklart hvilke retningslinjer som gjelder for hva som skal gjøres i slike tilfeller.
• Kommunen har skriftlige habiliteringsplaner for enkelte brukere.
• Legetjenesten har fast ukentlig møte med omsorgsledere og soneledere.
• Det benyttes kardex i omsorgstjenesten.
• Sonelederne har ukentlig kardexmøte med sine arbeidstakere.
• Soneledere har faste soneledermøter som også omfatter egen soneleder (vernepleier) for tjenester i bo- og avlastningsenhet for personer med multifunksjonshemming.
• Legetjenesten har henvisningsrutiner til fysioterapi og samarbeider for øvrig etter behov.
• Utveksling av informasjon på tvers av fagseksjonene skjer gjennom faste samarbeidsmøter mellom helse- og sosialleder og faglederne.
• Det er opprettet psykiatriteam både for oppfølging av enkeltbrukere og videreføring av psykiatriplan. Psykiatrisk sykepleier møter på øvrige faste samarbeidsmøter i omsorgstjenesten etter kapasitet og behov.

Kommentar:

Det finnes rutiner for utveksling av informasjon, kommunikasjon og samarbeid mellom nivåene, på tvers av seksjonene og innad i seksjonene. Kommunen har planlagt og gjennomfører rutiner som fremmer kommunikasjon og samarbeid mellom involverte parter i virksomheten. Prinsippet om ansvarsgrupper er kjent og brukt. Det er uklart hvordan kommunen sikrer oppfølging av beslutninger tatt i ansvarsgrupper. Det synes viktig at rutiner for samarbeid i ansvarsgruppene er entydige og klare, da disse gruppene er benyttet til tverrfaglig og tverretatlig samhandling om brukerrettede tiltak.

Merknad

• Det er uklart hvilke rutiner som gjelder når beslutninger som tas i ansvarsgrupper ikke følges opp.

5.4 Kompetanse og rekruttering

Observasjoner:

• Arbeidet med en opplæringsplan er påbegynt mht. behov for etter- og videreutdanning for ufaglært personell og personell med utdanning fra videregående skoler. Planen skal legges frem til politisk behandling i september 1999.
• Intern kursvirksomhet gjennomføres.
• Kommunen har ordning med stimuleringstiltak og økonomisk støtte til videreutdanning. Stimuleringstiltak og økonomiske støtteordninger for kompetansehevende tiltak er lite kjent.
• Det er ikke foretatt en helhetlig kartlegging av kompetansebehov.
• Fysioterapitjenesten har ventelister på gjennomsnittlig 3 mnd for behandling. Sjefsfysioterapeut har siste halve året kjøpt ergoterapitjenester på timebasis av ledige lønnsmidler pga vakant stilling. Det er meldt behov for tilførsel av fysioterapi- og ergoterapiårsverk på bakgrunn av etterspørsel av disse tjenestene. Det foreligger ikke plan for hvordan økt etterspørsel skal følges opp. Kommunen håper å igangsette arbeid med rehabiliteringsplan høsten 1999.
• Innen psykisk helsearbeid er det i 1999 vedtatt å bruke kr. 20.000 til opplæring.
• Stillinger for kvalifisert personell er økt med ¼ stilling.
• Psykiatrisk sykepleier har oppgaver rettet både mot direkte pasientarbeid og veiledning av annet personell. Veiledning utføres etter behov. Virksomhetens prioritering og nytte av veiledning kontra pasientarbeid er ikke planlagt og heller ikke evaluert.

Kommentar:

Det er positivt at kommunen har startet arbeidet med opplæringsplan. Kommunal opplæringsplan er et krav fra 1999 for å kunne utløse statlige stimuleringsmidler til opplæring gjennom Handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Fylkeslegen vurderer også som positivt at kommunen planlegger å starte arbeidet med rehabiliteringsplan høsten 1999. Spesielt med bakgrunn i registrert økende etterspørsel av fysio- og ergoterapitjenester.

Merknad:

• Det mangler plan for hvordan kommunen skal følge opp tilbakemelding om økt behov for fysio- og ergoterapi.

5.5. Medikamenthåndtering

Observasjoner:

• Det er utarbeidet prosedyrer for hvilke rutiner som gjelder for hjemmetjenesten til personer som ikke selv kan håndtere sin medisin.
• Rutiner er gjort kjent gjennom opplæring fra lege og farmasøyt.
• Delegasjon av myndighet mht. legemiddelhåndtering skjer skriftlig.
• Det foretas kontroll av riktig medisinutdeling til rett person.
• Kommunen har egne medikamentsjekklister for slik kontroll.
• Det finnes skjema for skriftlig avviksmelding som sendes kommunelege I.

Kommentar:

Medikamenthåndtering er i tråd med gjeldende lov- og regelverk. System for medisinutdeling medfører imidlertid situasjoner der enkeltbrukere har svært mange personer å forholde seg til mht ivaretakelse av medikasjon. System for medisinutdeling bør derfor ved anledning vurderes med hensyn til å sikre bedre kontinuitet.

5.6. Klagebehandling

Observasjoner:

• Det er rutiner for informasjon om pasienters klageadgang i forbindelse med enkeltvedtak på omsorgstjenester.
• Klager brukes til kontinuerlig justering. Skriftlige klager behandles i brukerutvalg.
• Hver deltjeneste har rutiner for håndtering av muntlige klager på tjenestene.
• Pasientrettigheter er ikke kjent av alle.
• Brukere deltar i ansvarsgrupper for å ha medvirkning på tilrettelegging av tjenestetilbudet.
• Det er ingen rutiner for registrering av muntlige klager på tjenestetilbudet eller av klager på mangel på tilbud.

Kommentar:

Kommunen legger til rette for at brukerne skal kunne nytte sin klageadgang på tjenestetilbudet, og muntlige klager og brukermedvirkning brukes til kontinuerlig justering. Kommunen har ingen systematisk registrering av klager som en del av et helhetlig internkontroll- og kvalitetssikringssystem.

Merknad:

• Det mangler et system som sikrer registrering av klager til bruk i systematisk forbedringsarbeid.

6. Deltakere på revisjonsbesøket

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere fra Fylkeslegen i Troms:
Birgit Heier Johansen, rådgiver
Randi Sagvolden, rådgiver
Heidi Talsethagen, rådgiver (revisjonsleder)