INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
9. Oppfølging

Fylkeslegen fant et system som sikrer at "Forskrift om ventetidsgaranti" etterleves.

Begge sykehus har personer i nøkkelstillinger som har vært pådrivere for å forbedre systemet. Rettferdig prioritering i tråd med forskriften er en viktig sak for personalet.

Det ble ikke funnet avvik fra lover og forskrifter.

Fylkeslegen ga anmerkninger på områdene: IK-system, prioritering og føring av ventelister.

2. Nytte av forskriften.

2.1 Som pasientrettighet synes forskriften å gi de samme rettigheter som pasientene hadde før ventetidsforskriften ble innført. Kriterinene i forskriften er i oversensstemmelse med tradisjonelle medisinske prioriteringskriterier. Hvor strengt kriteriene blir brukt når det gjelder hvor grensen for 3 måneders garanti skal gå, synes å være avhengig av tilgang på ressurser.

2.3 For å vurdere om pasientene får et rettferdig og likeverdig tilbud, synes ikke tallene (ventetid, garantiprosent, garantibrudd) fra ventelistene å være et godt nok måleinstrument. Det er to hovedårsaker til dette: Dataføringen er komplisert og synes å innholde for mange feil. Bruk av kriteriene for å gi garanti synes å ha sammenheng med tilgang på ressurser.

3.1 Et velfungerende universitetssykehus er en forutsetning for god helsetjeneste til befolkningen i helseregion 5. Erfaring viser at landsdelen må utdanne sine egne leger og legespesialister. Fylkeslegen er gjennom tilsynet og ved flere tidligere anledninger gjort kjent med RiTøs kapasitet for ortopedisk behandling gjør det vanskelig for sykehuset å ivareta universitetsklinikkfunksjonene.

3.2 Rutinene for intern kommunikasjon synes ikke å være velfungerende ved Harstad sykehus (se punkt 5)

Dato: 18.10.98

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes fylkeskommunen og sykehusene ivaretar myndighetskravene i Forskrift om ventetidsgaranti ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem.

Internkontrollsystemet må inneholde følgende elementer:

• fastsetting av mål
• planlegging og organisering for at målene skal nås
• kontroll og verifikasjon om arbeidet blir utført som planlagt
• vurdering og behandling av avvik med nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruk av erfaringer til systematisk forbedringer

Systemrevisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll vedrørende Forskrift om ventetidsgaranti er hensiktsmessig og dekkende
• aktivitetene utføres som beskrevet
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved

• forberende samtale ved sykehusene og hos fylkeshelsesjefen med gjennomgang og utvelgelse av dokumenter,
• gjennomgang av dokumenter bl.a. vedrørende organisering av arbeidet, ventelistestatistikk og rutiner for bedre kapasitetsutnyttelse for kirurgisk behandling av pasienter i Troms,
• forhåndsbefaring for på sykehusene for å bli kjent med den praktiske ordningen for pasientregistrering,
• intervjuer,
• verifikasjon av at prosedyrer for pasientregistrering og utsending av informasjon blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger i forhold til de reviderte områdene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rapporten gir dessuten en oppsummering av synspunkter på om forskriftens formål nås.

• Harstad sykehus (alle avdelinger) tildelte garanti i 1.tertial 1998 til 37,8% av pasientene som skulle innlegges og til 12,3% totalt (dvs inkludert polikliniske og dagpasienter). Gjennomsnittstall for fylkessykehus på landsbasis er henholdsvis 38,8% og 24,3%.
• De tilsvarende tall for RiTø var 43,2% og 9,7%. Gjennomsnittstall for regionsykehusene var 53,2% og 26,8%.
• Ortopedisk avd, RiTø tildelte i første tertial 1998 garanti til 5,4% av pasientene som skulle innlegges.
• Kirurgisk avdeling, Harstad sykehus hadde på tidspunktet for tilsynet ikke garantibrudd for pasienter med 3 måneders ventetid, som initialt var henvist til sykehuset.
• Ortopedisk avd., RiTø har gradvis redusert antall garantibrudd i løpet av året og hadde pr 31.07.98 ingen brudd på 3 måneders garanti for pasienter som ventet på innleggelse.
• I løpet av siste tertial 1998 ble samlet ventelistetall redusert med 5230 (herav 1041 med garanti) pasienter i Troms. Det fagområdet som viste størst reduksjon av ventelisten for pasienter med garanti var innen ortopedi, med 156 pasienter.

I løpet av det siste året har det foregått et målrettet arbeid for å redusere feil ved ventelistene. Det er derfor vanskelig å sammelikne tall fra i år med tall fra ventelistene fra tidligere år.

Behandlingskapasiteten på de to besøkte avdelingene er ulik. Kir.avd. ved Harstad sykehus har god kapasitet, mens ortopedisk avd. ved RiTø har dårlig kapasitet og har noen ganger vansker med å ta elektive operasjoner i tillegg til øyeblikkelig hjelp.

Felles venteliste for de to sykehusene er i løpet av 1998 blitt et godt system for å utnytte den samlede kirurgiske kapasiteten bedre. Ortopedisk avd., RiTø, må imidlertid sikres pasientgrunnlag og operasjonskapasitet i en størrelsesorden som gjør avdelingen istand til å ivareta undervisning av studenter og utdanning av legespesialister.

• Forskrift om ventetidsgaranti § 1, §7-2, § 8-1.
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om leger § 25

I vedlegg 1 framgår oversikt over brev i forbindelse med tilsynet og mottatte dokumenter.

• ansvarsforhold
• vurdering og prioritering av henvisninger
• informasjon
• registrering og rapportering
• hindring av garantibrudd
• evaluering av formål

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsleder hadde forberedende møte med:
  avdelingsleder Finn E. Sørensen, Helse- og sosialetaten (02.07.),
  fung. sjefsykepleier Ella Gjertsen, Harstad sykehus (28.08.),
  sjeflege Alf Frimann Rosenlund, RiTø (18.08.) og
  oversykepleier Vigdis Karlsen, RiTø (20.08)
• Disse var kontaktpersoner før og etter systemrevisjonen.

Program for møtene, deltakere og intervjuete personer framgår av

• vedlegg 2: Møte Harstad sykehus,
• vedlegg 3 : Møte RiTø og
• vedlegg 4: Møte fylkesadministrasjonen.

Ved Harstad sykehus møtte ingen av de innkalte legene. En overlege kunne imidlertid møte på kort varsel. Sykehusets ledelse har beklaget at intern kommunikasjonssvikt førte til legene ikke møtte. Rutinene skal gjennomgås.

Til tross for at bare en av overlegene ble intervjuet på Harstad sykehus finner Fylkeslegen det lite sannsynlig at informasjon fra flere av legene ville endre hovedkonklusjonen.

Fylkeslegen fant et muntlig system som sikrer at "Forskrift om ventetidsgaranti" etterleves.

Forskriften fungerer som fylkeskommunens og sykehusenes styrende dokument. Det er kun i liten grad utarbeidet utfyllende dokumenter.

Anmerkning:

• Evaluering av hvordan forskriftens bestemmelser etterleves i Troms, skjer ikke i henhold til en vedtatt rutine.

8.2 Ansvarsforhold

Ansvaret for at forskriften etterleves er plassert hos Fylkesrådmannen.

Fylkeshelsesjefen handler på rådmannens vegne.

Fylkeshelsesjefen har delegert oppgaven til sykehusdirektørene. Tall fra ventelisteføringen framlegges regelmessig i sykehusstyrene og tas opp i direktørmøter.

Sykehusdirektørene har delegert oppgavene til sykehusavdelingene og IT-seksjonene etter forutgående informasjon skriftlig og muntlig. Hvem som utfører de løpende oppgaver er skriftlig beskrevet.

8.3 Vurdering og prioritering av henvisninger

Forskriften fungerer som sykehusenes styrende dokument for å sikre riktig prioritering når kapasiteten ikke gjør det mulig å behandle alle så raskt som pasientene kunne ønske.

Harmonisering av bruk av kriteriene skjer først og fremst ved faglige diskusjoner på avdelingsnivå og gjennom veiledning og kontroll av underordnede leger. Ved god kapasitet i avdelingen har innvilgelse av garanti liten betydning for pasienten, og harmonisering av kravene blir derfor lite vektlagt. Ved liten kapasitet i avdelingen, som ved RiTø, vektlegges harmonisering i større grad. For å avgjøre om pasienter som må innlegges faller inn under garantiordingen, blir polikliniske undersøkelser brukt i utstrakt grad.

Ved innkalling av pasienter synes det som andre kriterier enn tildelt garanti også blir benyttet.

Anmerkning:

• Det er forskjeller mellom sykehusene og mellom avdelinger når det gjelder tildeling av garantistatus og avvikling av ventelister. Hverken ledelsen ved sykehusene eller fylkeshelsesjefen overvåker dette forholdet på en systematisk måte.
• Ventelistestatistikk fra ortopedisk avdeling, RiTø (se vedlegg 5) tyder ikke på at alle pasienter som har fått garanti kommer hurtigere til behandling enn pasienter uten garanti. Avdelingen ga ingen forståelig forklaring på hvorfor det kan skje.

8.4 Informasjon

Informasjon til pasientene effektueres i god tid innen fristen for å gi vurderingsgaranti.

Henvisende lege får informasjon enten i form av epikrise etter vurdering på poliklinikk før innleggelse, eller dersom ansvarlig overlege av medisinske grunner må kontakte henvisende lege.

Gjennomgang av 10 behandlede henvisninger på hver avdeling bekreftet dette.

8.5 Registrering og rapportering

Fordelingen av arbeidsoppgavene med ventelistedata er skriftlig beskrevet. Det skjer et systematisk arbeid for å kvalitetssikre ventelistedataene, men det er ikke laget en skriftlig beskrivelse. Føringen av ventelistene bidrar til å sikre behandling av pasienter innen avtalt tid og tjener til å overvåke garantibrudd.

• Datakvaliteten er ikke god nok til å gi et pålitelig bilde av "køsituasjonen" i sammenlikning med andre sykehus i Norge.

8.6 Hindring av garantibrudd

Garantibrudd ved de to avdelingene har vært søkt unngått ved å utnytte kapasiteten i Troms ved bruk av felles venteliste og ved omprioritering på egen venteliste. I mindre grad er sykehus utenfor fylket benyttet.

8.7 Forskriftens formål

Ett av forskriftens formål er å tilstrebe at pasientene får behandling i tråd med nasjonale prioriteringer. Bruk av forskriftens prioriteringskriterier skal medvirke til dette.

Det framkom i tilsynet at kriteriene som ble innført da ventetidsgarantien ble redusert fra 6 til 3 måneder er i overensstemmelse med kriterier som har vært benyttet når medisinske prioriteringer gjøres. Kapasiteten i Troms ivaretar de ortopediske pasientene som bør behandles innen 3 måneder når prioriteringskriteriene følges nøye. Imidlertid er det mange pasienter uten garanti som venter på behandling. Dette innebærer at som pasientrettighet gir ikke 3 måneders ventetidsgaranti noe mer for denne pasientgruppen enn den fikk før innføring av garanti.

Forskriften skal også medvirke til " å gi pasientene et mest mulig likeverdig tilbud" og "sørge for rettferdig fordeling av helsetjenestene". Tallene fra ventelistene (prosentandel innvilgede garantier, antall garantibrudd og køtall) blir brukt for å si noe om disse forhold.

Etter fylkeslegens vurdering er imidlertid avgjørelsen om hvilke tilstander som kan vente litt lenger enn 3 måneder for nært knyttet til ressurstilgangen, til at tallene kan sammenliknes over fylkesgrensene. Videre er datakvaliteten på køtall og garantibrudd for dårlig til at tallene kan benyttes for sammenlikning av sykehus. Derfor er ikke tallmaterialet som følger av forskriften idag et brukbart grunnlag som kan si om helsetjenestene er rettferdig fordelt, og dermed heller ikke bidra til at pasientene får et mest mulig likt tilbud i landet.

Fylkeslegen varslet tilsynet den 23.06.98 etter at sykehusene og fylkeskommunen hadde fått forslag til dato.

Program ble utsendt den 31.08.98 til sykehusene.

I tillegg til lover og forskrifter nevnt i punkt 3 ble følgende dokumenter brukt i forberedelsen:

• Utvalgt statistikk for venetlistetall fra Norsk pasientregister
• Statistikk fra RiTø bla over avvikling av pasienter på venteliste til ortopedisk avdeling
• Statistikk fra SINTEF bla over tildeling av garanti
• Rutiner ved mottak, vurdering, behandling og oppfølging av pasientsøknader ved kirurgisk avdeling, Harstad sykehus (udatert), samt beskrivelse av arbeidsordningen m/ukeplan (udatert og under revisjon)
• Målsetting for kir.avd., Harstad sykehus
• Organisasjonskart for kir.avd, Harstad sykehus
• Skjermbilde: Venteliste for poliklinikk og sengepost
• Brev fra sjeflegen på RiTø bla med svar på om RiTø har egne skriftlige retningslinjer som gjelder kriteriene i forskriften
• Avdelingsplan for ortopedisk avdeling
• Beskrivelse av arbeidsdeling ved ortopedisk avdeling, kalt: Søknader, ortopedisk avdeling (udatert)
• Div. brev og referater som gjelder arbeidet med felles venteliste for sykehusene

Program og deltakerliste, Harstad sykehus 10.09.98

Tidspunktene ble justert pga forfall til intervju