INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet områdene:

• Oppbygging av internkontrollsystem i forhold til helselovgivning
• Organisering
• Opplæring
• Sikring av pasientenes grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering.

Fylkeslegen fant at omsorgssenteret var kommet i gang med oppbygging av internkontroll i forhold til helselovgivning. Organisering og opplæring er ivaretatt gjennom organisasjons-kart, stillingsbeskrivelser og plandokument. Pasientenes grunnleggende behov sikres gjennom pleieplaner og faste rapporteringsrutiner. Det er utarbeidet prosedyrer for lege-middelhåndtering som ivaretar myndighetenes krav.

Det gis ingen avvik.

Det gis 4 merknader:

• Internkontrollsystemet som styringsverktøy
• Ferdigstilling av internkontrollsystemet i pleie- og omsorgstjenesten
• Utredning og diagnostisering av pasienter i skjermet enhet.
• Oppbevaring av legemidler

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns-myndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunen har åtte tilrettelagte omsorgsboliger, døgntjeneste, kommunal matombringing, vaktmestertjeneste, fotpleie (privat), trygghetsalarm og ferieavlastning. Psykiatrisk sykepleie er organisert som egen tjeneste under Pleie- og omsorgssjefen. Det samme gjelder tjenesten til psykiske utviklingshemmede. De siste tre årene har det vært stor utskiftning i kommunelegestillingene.

Åsen omsorgssenter har 17 sykehjemsplasser hvorav alle er ensengsrom. Der er en skjermet enhet med seks plasser. Omsorgssenteret har ca. 35 brukere i åpen omsorg, 25 av brukerne har hjemmesykepleie og 24 har praktisk bistand. Det er 24 årsverk ved omsorgssenteret.

3. Dokumentunderlag

• Forskrift om heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om legemiddelhåndtering mv i den kommunale helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Stillingsoversikter ved Åsen omsorgssenter
• Organisasjonskart for pleie- og omsorgstjenesten
• Innholdsfortegnelse i perm for Internkontrollsystemet
• Innholdsfortegnelse i prosedyreperm
• Stillingsbeskrivelser for ansatte i pleie- og omsorgstjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Melding fra Fylkeslegen om tilsyn datert 29. mars 2000.
• Brev fra Pleie- og omsorgstjenesten i Storfjord kommune datert 18.05.2000 med oversendelse av dokumenter

Formøte: Det har ikke vært avholdt formøte

Åpningsmøte ble avholdt 08. juni 2000

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført

• befaring av sykehjemmet Åsen og av hjemmetjenestens lokaler
• prosedyrepermer/håndbøker
• gjennomgang av søknadsskjema for opplæring, referat fra møter i kursutvalg
• sykepleiedokumentasjon
• medisinrom/skap/medisintralle
• kopi av dispensasjonssøknader for legemiddelhåndtering
• regnskap for A-preparater

Sluttmøte ble holdt 08. juni 2000

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Arbeidet med internkontrollsystemet har pågått fra 1997. Det er utarbeidet planer for pleie- og omsorgstjenesten som rulleres jevnlig i forhold til måloppnåelse som dokumenteres i årsmelding. Det finnes organisasjonskart og stillingsbeskrivelser. Det arrangeres interne kurs for å orientere om nye lov- og forskriftskrav. Det er opprettet kvalitetsgrupper som arbeider med forbedring på ulike områder. Det er fastlagt mal for hvordan prosedyrer skal skrives.

Merknad 1:

Kommunen har ikke tatt i bruk internkontrollsystemet som styringsverktøy i forhold til pleie- og omsorgstjenesten.

Det er ikke etablert rapporteringsveier vedrørende fremdrift mht etablering av internkontroll mellom etatsledelse (PLO-leder) og rådmann. Kommunen har ikke politisk vedtak som sikrer gjennomføring av arbeidet med internkontrollsystem i forhold til helselovgivning. Det er ikke avsatt ressurser til etablering av systemet

Merknad 2:

Internkontrollsystemet i pleie- og omsorgstjenesten er ikke ferdigstillet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det er mangler system for å sikre at dokumenter godkjennes, dateres, underskrives og revideres som planlagt (dokumentstyring).

Det er ikke etablert rutiner for å registrer klager, tilbakemeldinger og uønskede hendelser slik at disse kan brukes i et kontinuerlig forbedringsarbeid.

Område 2 Organisering.

Det ble ikke funnet avvik og det gis ikke merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser er kjent. Det er utarbeidet detaljerte arbeids-beskrivelser for områder hvor dette er hensiktsmessig. Det er faste møter for leder og mellomledere i tjenesten og det er regelmessige personalmøter for alle ansatte. Det skrives referater fra møtene. Pleiepersonalet er organisert med primærkontakter til hver bruker, det opprettes ansvarsgrupper for brukere med spesielle og sammensatte behov. Sammensetning av gruppen varierer ut fra den enkeltes behov. Evaluering av samarbeid skjer på faste møter.

Område 3 Opplæring

Det ble ikke funnet avvik og det gis ikke merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Det er utarbeidet opplæringsplan for tjenesten og det er avsatt økonomiske ressurser til eksterne kurs. Det arrangeres interne kurs med aktuelle tema og kurs for ufaglærte medarbeidere. Informasjon om kurs er tilgjengelig for alle ansatte. En sykepleier har fått delegert oppgaven med å koordinere og følge opp opplæringsbehov. For å sikre opplæring av nyansatte brukes "fadderordning" og sjekklister for utvalgte oppgaver.

Område 4 Sikring av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Det er innført primærsykepleie og utarbeidet pleieplaner i forhold til hver pasient for å sikre at grunnleggende behov blir dekket. Pleieplanene bygger på momentene i "Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg". Det er faste rapporteringsrutiner både muntlig og skriftlig. Evaluering og endring av planer skjer jevnlig.

Merknad 3 :

Det mangler et system som sikrer at pasienter med forvirringstilstander blir utredet og diagnostisert som dement før innleggelse i skjermet enhet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det er innlagt 2 pasienter i skjermet enhet som manglet dokumentasjon på utredning og diagnostisering av demens er gjennomført.

Område 5 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Det er utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering (oppbevaring, istandgjøring, utdeling). Legemidler istandgjøres og kontrolleres av sykepleiere. Dersom det er behov for det benyttes hjelpepleiere til utdeling av legemidler fra dosett. Det er etablert system for å sikre opplæring og delegasjonsmyndighet fra lege til de personene som skal utføre denne oppgaven.

Bivirkninger og evt. feilmedisinering registreres på egne skjema.

Merknad 4 :

Oppbevaring av istandgjorte dosetter er ikke i tråd med tjenestens prosedyre for oppbevaring av legemidler.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Skapet hvor istandgjorte dosetter oppbevares er låst, men nøkkelen står i låsen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Sirkka - Revisjonsleder
Jorun Støvne Pedersen – Revisor
Heidi Talsethagen - Revisor