INNHOLD

Sammendrag

Rapporten beskriver merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at kommunen har etablert et internkontrollsystem som er sentralt forankret og som omfattet både helse- og sosialtjenesten.

Kommunen har kompetanse innenfor legetjeneste, helsesøster-, ergo- og fysioterapitjeneste og omsorgstjeneste. Helsetjenesten er tilgjengelig for personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming.

Kommunen har sikret legemiddelhåndtering i hht forskrift om legemiddelforsyning.

Fylkeslegen påpekte ingen avvik.

Det gis følgende merknader:

Kommunen har ikke sørget for å sikre at alt helsepersonell får påkrevet etter og videreutdanning

Merknad 2

Kommunen har ikke sikret gjennom planlegging at alle deltjenester samarbeider, koordinerer og har felles prioriteringer

Merknad 3

Kommunen har ikke sikret at pasienter med kombinasjonsdiagnoser får samordnede og helhetlige tilbud

Dato: 12. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Balsfjord kommune 24. oktober 2001.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og myndighetskrav fastsatt i lov eller forskrift:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Balsfjord kommune har 5 742 innbyggere. Kommunen har en større andel personer som trenger tilrettelagt helsetjenestetilbud enn det sammenlignbare kommuner har.

Det bor flere eldre i kommunen enn i tilsvarende kommuner, 15.8% er over 67 år mens gjennomsnittet i fylket er 12.6. Kommunen har større andel uførepensjonister (63.4 /39.5 jfr Styrings- og informasjonshjulet 2000), og større andel av personer med psykisk utviklingshemming (7.7‰ av befolkningen mot 5.1‰ jfr I-19/2000) enn gjennomsnittet i fylket.

Kommunen er vertskommune for fylkeskommunal psykiatritjeneste.

Kommunen har organisert helsetjenesten under to avdelinger Omsorgsavdelingen og Helse- og sosial avdelingen. Det er opprettet et overordnet og et tverrfaglig psykiatrisk team. Det er ikke tilsvarende team for å ivareta koordinering og organisering av tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming.

Kommunen er i gang med en økonomisk nedstyringsprosess. Helsetjenesten til personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming er berørt av denne prosessen.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning for tilsynet:

• Helse- og omsorgsplan år 1999-2002 med fem delplaner
• Helse- og omsorgskomiteen 20.09.01 – Fremdriften av rusmiddelplan, utredning av øremerkede psykiatrimidler
• Gjeldende organisasjonskart for kommunen – udatert
• Organisasjonskart for omsorgsavdelingen pr 01.01.2000
• Organisasjonskart for Helse- og sosial avdelingen – udatert
• Stillingsoversikt – helse- og sosial 010701
• Stillingsbeskrivelse for helse- og sosialsjef, sosialkurator, kommunelege I, kommunelege 2, leder for ergo-/ fysioterapitjenesten, kommuneergoterapeut, ledende helsesøster
• Årsmelding 2000 Helse- og sosialavdelingen
• Årsmelding 2000 for ergo- og fysioterapitjenesten i Balsfjord kommune
• Årsmelding helsesøstertjenesten 2000
• Årsmelding for legetjenesten år 2000 med konsultasjonsstatistikk 1996-2000
• Informasjon om Re-Habiliteringsteamet i Balsfjord kommune 15.01.01
• Informasjon om overordnet psykiatriteam og tverrfaglig psykiatriteam - udatert
• Prosedyre for personell på kriseberedskapsliste som kan anvendes ved ulykker eller alvorlige hendelser 01.05.2001-01.05.2002
• Kommunestyresaker vedrørende nedtrekk av fagstillinger i helse- og sosial og omsorgsavdelingen:
• K-sak 027/01 og K-sak 062/IK: Rullering av helse- og omsorgsplanen/bruk av øremerkede midler 2001-2002
• K-sak 028/01 Nedtrekk psykiatrisk sykepleierstilling jmf prosjekt kommunen for fremtiden
• K-sak 036/01 og K-sak 056/01 inndekning av budsjettunderskudd 2001-2002

Korrespondanse mellom Fylkeslegen og virksomheten:

• Fylkeslegens brev av 30. april 2001 Melding om tilsyn
• Fylkeslegens brev av 2. oktober 2001 Melding om tilsyn med program
• Balsfjord kommunes brev av 13. juli 2001 Vedr. tilsyn - Utsettelse av tilsyn
• Balsfjord kommunes brev av 17. august 2001 Vedr. tilsyn fra fylkeslegen med kommunenes helsetjenester

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 30. april 2001. Tilsynet ble gjennomført 19. oktober 2001 kl 14.00 til 15.30 og 24. oktober 2001 fra kl 9.00 - 15.45.

Åpningsmøtet ble avholdt 24. oktober 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

Det ble foretatt 14 intervjuer 24. oktober 2001 og ett telefonintervju 19.oktober 2001. Intervjuene ble foretatt av enkeltansatte eller gruppevis av 2 ansatte, se vedlegg 1.

Verifikasjoner ble foretatt ved at Fylkeslegen ble forelagt følgende dokumenter:

• IK-perm,
• Møtereferat fra tverrfaglig samarbeid om forebyggende oppgaver for barn og unge
• Referat fra samarbeidsforum for psykiatri og psykososialt arbeid 16. mars 2001
• Registrering av avvik i legemiddelhåndtering i forhold til leges ordinasjon
• Prosedyre for personell på kriseberedsskapslista

Sluttmøtet ble avholdt 24. oktober 2001 med presentasjon av de viktigste observasjonene som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Arbeidet med kommunens internkontrollsystem er kommet godt i gang. Systemet er overordnet og gjelder for helse- og sosialtjenesten
• Det finnes en vedtatt plan for arbeidet med internkontrollsystemet
• Arbeidet er forankret sentralt i kommunens ledergruppe
• Internkontrollsystemet er kjent i organisasjonen og det arbeides med å implementere, oppgradere og utforme prosedyrer på deltjenestenivå
• Det finnes felles mal for prosedyrer
• Det er laget retningslinjer for avvikshåndtering
• Avvik brukes i forbedringsarbeid
• Arbeidet er prioritert, men det er ikke satt av spesielle ressurser

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er kompetanseplan for ivaretagelse av krav i statlige handlingsplaner
• Det er avsatt midler til kurs i deltjenestenes budsjett
• Søknadsprosedyrer finnes, er kjent og følges

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke foretatt kartlegging av eksisterende kompetanse
• Kompetansebehov er ikke analysert
• Det foreligger ikke kompetanse og opplæringsplan for alle helsepersonellgrupper
• Det er ikke avsatt tilstrekkelig ressurser til kompetanseheving

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger delplaner som omfatter psykiatri, rehabilitering, funksjonshemmede og eldre
• Det foreligger et organisasjonskart som er under revisjon
• Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for helsepersonell
• Det er rutiner for å etablere ansvarsgrupper rundt enkelte brukere
• Prinsippet om individuelle planer er kjent og brukt
• Fortløpende evaluering av tjenesten foregår i samarbeidsmøter
• Tjenesten til psykiatriske pasienter er koordinert gjennom overordnet psykiatrisk team

Merknad 2

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Kommunens delplaner dekker ikke hele helsetjenesten
• Delplanene blir ikke rullert sammen med budsjettet
• Samordning og prioritering av helhetlige tjenester for personer med psykisk utviklingshemming mangler på overordnet nivå

5.4 Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes rutiner for øyeblikkelig hjelp
• Lege-, helsesøster-, ergo- og fysioterapitjenester og omsorgstjenester er tilgjengelige
• Det finnes en plan for rehabilitering og et ReHabiliteringsteam i kommunen som er i oppstartingsfasen
• Kommunen har tverrfaglig psykiatrisk team, rehabiliteringsteam, inntaksmøte til institusjonsbaserte tjenester som i varierende grad koordinerer tjenestene til de to aktuelle målgruppene
• Tverrfaglig samarbeid foregår i ansvarsgrupper rundt enkeltpasienter
• Evaluering av samarbeidet mellom deltjenestene foregår fortløpende i teamene/ansvarsgruppene

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke et system som sikrer koordinering av tjenestene til de dårligst fungerende pasienter med kombinasjon rus-psykiatri og psykisk utviklingshemmede–psykiatri
• Det er ikke en overordnet instans som koordinerer helsetjenesten til personer med psykisk utviklingshemming
• Det er ikke satt av ressurser til koordinering av ReHabiliteringsarbeidet
• Evaluering av helsetjenesten til pasienter med kombinasjonsdiagnoser er ikke satt i system

5. 5 Sikring av legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Følgende observasjoner ble gjort på dette område:

• Det finnes retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Retningslinjene er kjent
• Istandgjøring og oppbevaring av legemidler følger forskriften
• Det føres jevnlig kontroll av tilsynsfarmasøyt
• Opplæring og delegasjon gjennomføres
• Avvik registreres
• Det finnes retningslinjer for avvikshåndtering
• Det var uklart om avviksmedlinger blir brukt i forbedringsarbeid
• Det er laget et system for å gi skriftlig beskjed for endring av medikasjon, men kommunikasjonen mellom lege og pleie- omsorgstjenesten er ikke alltid skriftlig

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Rådgiver Birgit Heier Johansen, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Beate Søholt Lupton