INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Bardu kommune har startet arbeidet med å etablere og dokumentere internkontrollsystem for helsetjenesten. Det er etablert rutiner innen de reviderte områder for å sikre at helsetjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i lov eller forskrift. Arbeidet med å etablere og dokumentere internkontrollsystemet er kommet lengst innen pleie- og omsorgstjenesten. Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet en fast mal for prosedyrer og ansvar for utarbeiding og godkjenning av prosedyrer er beskrevet.

På området opplæring og kompetanse finnes det utarbeidet strategisk kompetanseplan hvor det framgår hva som er prioriterte opplæringstiltak. Opplæringstiltak gjennomføres i henhold til denne planen.

Personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser har tilgjengelig legetjeneste, omsorgstjeneste, ergoterapi, fysioterapi, helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Tilbudet tilpasses den enkelte bruker gjennom rutiner for tverrfaglig samarbeid og rutiner for brukermedvirkning.

Fylkeslegen påpekte ingen avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det gis 1 merknad, dvs. forhold der Fylkeslegen mener det foreligger forbedringspotensiale:

Merknad 1

Helsetjenesten har ikke etablert system for internkontroll etter felles mal.

Dato: 23. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bardu kommune 2. oktober 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bardu kommune har 3 845 innbyggere (pr 1.januar 2001). Det er anslått i psykiatriplan med henvisning til studier og undersøkelser nasjonalt og internasjonalt at det i Bardu kommune vil være ca 80 personer (20 %) som til enhver tid har psykiske problemer og at ca 40 personer (10 %) til enhver tid er behandlingstrengende for sin psykiske lidelse.

Kommunen gir tjenester til med psykisk utviklingshemming.

Miljøarbeidertjenester overfor personer med psykisk utviklingshemming har tidligere vært organisert i sosialseksjonen, men ble 1. september 2001 flyttet til pleie- og omsorgsseksjonen. Kommunen har opprettet en psykiatritjeneste som er organisert inn under pleie- og omsorgstjenesten, og som består av to 100 % stillinger tilknyttet hjemmetjenesten + en 50 % midlertidig stilling tilknyttet aktivitetssenter. Psykiatritjenesten er foreslått endret til egen avdeling.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan for mennesker med psykiske lidelser i Bardu, revidert juni 2001.
• Rapport fra tilsyn med legetjenesten i Bardu kommune 9. mai 2000.
• Bardu kommunes rapportering om bruk av øremerkede midler til psykisk helsearbeid 1995-2000
• Innhold i håndboken, internkontroll, udatert.
• Metodehåndbok for helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid, udatert.
• PLO hjemmetjenesten, innholdsfortegnelse kvaliteten, udatert.
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten i Bardu kommune med vedlegg, sist revidert 1. februar 2001
• Strategisk kompetanseplan 2000-2003 vedtatt av kommunestyret 27. september 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 6. juli 2001: Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon.
• Dokumentasjon fra Bardu kommune tilsendt 6. september 2001.
• Fylkeslegens oversendelse av program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 2. oktober 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med tilsynet og gjennomføringen av dette.

Tilsynet ble gjennomført 2. oktober 2001 kl 08.30 – 15.30

Det ble foretatt intervju av 16 personer. Intervjuene ble gjort både i forhold til enkeltpersoner og gruppevis.

Verifikasjoner: Følgende dokumentasjon ble gjennomgått 2. oktober 2001:

• Beskrivelse av kvalitetssystemet i pleie- og omsorgstjenesten i Bardu kommune, udatert
• Rapport fra 2. tertial 2001 fra helse- og sosial (saksfremlegg til kommunestyret), datert 2. oktober 2001
• Pleie- og omsorgstjenesten dokumentnummer IKM.2.7 - prosedyre arbeidsmiljø, 5. februar 2001

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2001 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort

5. Reviderte områder og funn

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet kvalitetshåndbok for pleie- og omsorgstjenesten i kommunen.
• Det finnes beskrivelse av organisering av arbeidet med kvalitetssystem i pleie- og omsorgstjenesten.
• Organisering av kvalitetsutviklingsarbeidet i pleie- og omsorgstjenesten innbefatter at det er opprettet kvalitetsgruppe bestående av pleie- og omsorgsleder, avdelingsledere og sekretær i pleie- og omsorgstjenesten.
• Det finnes fastlagt mal for prosedyrer og beskrivelse av hvordan prosedyrene skal revideres innen kvalitetssystem for pleie- og omsorgstjenesten.
• Det finnes prosedyrer for avviksregistrering mht. legemiddelhåndtering.

Merknad 1

Helsetjenesten har ikke etablert system for internkontroll etter felles mal.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det foreligger ikke administrativt eller politisk vedtak vedrørende arbeidet med å etablere et felles internkontrollsystem for helsetjenesten i kommunen.
• Hver deltjeneste har hver for seg utarbeidet prosedyrer for å ivareta krav om internkontroll, men ingen lager system etter "felles lest".
• Det foreligger ikke tidsrammer for utvikling og etablering av felles system for internkontroll av helsetjenesten.

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes opplæringsplan for perioden 2000-2003
• Planen er kjent blant de ansatte
• Det skjer opplæring i tråd med vedtatte føringer
• Det finnes rutiner for opplæring av nyansatte
• Opplæringsplanen evalueres og revideres årlig

5.3 Planlegging og koordinering av tjenestetilbud

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har oppdatert psykiatriplan.
• Det er etablert psykiatriteam for oppfølging og evaluering av psykiatriplanen.
• Det er etablert rutiner for samarbeid, kommunikasjon og koordinering på alle nivå.
• Det arbeides i ansvarsgrupper rundt brukere med sammensatte behov.
• Det er startet arbeid med individuelle planer for brukere med sammensatte behov.

5.4 Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes rutine for øyeblikkelig hjelp
• Det er kjente rutiner for å sikre fast legetjeneste
• Fysisoterapitjenester, ergoterapi, helsestasjons- og helsesøstertjeneste og omsorgstjenester er tilgjengelig både for personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser.
• Det gis individuelt tilpassede omsorgstjenester hvor brukermedvirkning er fokusert.
• Ressurser brukes fleksibelt i forhold til stadig endrede behov.

5. 5 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndteringen som omfatter beskrivelse av hvordan oppbevaring, istandgjøring og utdeling av legemidler skal skje.
• Oppbevaring følger forskriftsmessige krav til låsbarhet.
• Istandgjøring og kontroll av legemidler utføres av personell med nødvendig fullmakt til dette.
• Det finnes system for kontroll. Dvs at det ved avvik er rutine for at avviksskjema fylles ut med vurdering om hva som har skjedd, og at avvikshendelsene registreres.
• Avviksmeldingene brukes til korrigering av prosedyrer og praksis, og legges fram ved besøk av tilsynsfarmasøyt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Randi Sagvolden
Ass. fylkeslege Anne Helen Hansen
Rådgiver Heidi Talsethagen