INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant mangler spesielt ved organiseringen av tjenestene. Dette beskrives i rapporten ved en rekke observasjoner som gir grunnlag for at Fylkeslegen gir ett sammenfattende avvik:

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgaver de har innenfor de organisatoriske og ressursmessige rammer som er gitt, og at Berg kommune, til tross for mangler, har gode tilbud som retter seg mot de aktuelle brukergruppene.

Legemiddelhåndteringen er i tråd med forskriftskrav.

Fylkeslegen fant at kommunen har startet en omorganiseringsprosess som bl.a. skal føre til at det blir utarbeidet nødvendig planverktøy og at oppgave- og ansvarsfordeling blir klarere.

Dato: 08.10.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Berg kommune den 29. august 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i kommunens dokumenter og slik de ble beskrevet under tilsynet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten etter revisjonen gir tilbakemelding om:

• avviket som ble funnet
• observasjoner som ble gjort

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial. Fylkeslegen gir ingen merknader, men viser til observasjonene.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Berg kommune ligger på Senja og har ca 1260 innbyggere. Kommunen er kommunikasjonsmessig delt i to, forbundet med ca 100 km vei.

Berg kommune har hatt en svært ustabil og dyr legetjeneste i flere år, med hyppig skifte av legevikarer. Det har pågått diskusjon i Senja-kommunene om hvordan en stabil legetjenete kan utvikles. Berg kommune satser på å ha en fullverdig legetjeneste i egen kommune.

I sommer ble det tilsatt kommunelege 1, og i Nordre Berg er det kommet en lege som gjør siviltjeneste. Den sterke økningen i legebemanning gjør at kommunen kan satste sterkere på forbedringsarbeid i helsetjenesten.

Berg har relativt få stillinger for sykepleiere sammenlignet med andre kommuner med samme befolkningsgrunnlag. De geografiske/kommunikasjonsmessige forhold i Berg gjør det i tillegg vanskelig å bruke personell på en fleksibel måte. Helsesøstertjenesten var i fjor preget av ustabilitet. Fra mars 2001 har det vært konstituert 2 sykepleiere, i hver sin del av kommunen, i tilsammen 80% stilling. Det er fysioterapeut i kommunen.

Helse- og sosialsjefstillingen har vært ledig siden i sommer. Det pågår nå reorganisering av administrasjonen i Berg kommune som gjør at helse- og sosialsjef stillingen sannsynligvis vil bli inndratt. Det er ennå ikke fastsatt hvilken annen stilling som skal ivareta ledelse av fagområdet. Som en midlertidig ordning vil helse- og sosialsjef bli konstituert ut året. Det er plan om å tilsette kvalitetsleder, plassert i rådmannens stab.

Berg har 3 voksne med alvorlig psykisk lidelse som har stort omsorgsbehov. Det er ukjent hvor mange personer med psykiske lidelser som har behov for langvarig hjelp fra helsetjenesten.

Berg har 3 voksne personer med psykisk utviklingshemming som bor i egne hjem og får helsetjenester på linje med befolkningen for øvrig.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Helse- og sosialplan 1998-2001
• Handlingsplan for mennesker med psykiske lidelse 1999-2002
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i PRO
• Oversikt over personell
• Spesialpedagogisk plan

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen: Melding om tilsyn den 14.05.01.

Dokumenter ekspedert fra Berg den 04.07.01. Program sendt den 07.08.01.

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 29.8.01 I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

10 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Perm for avvikshåndtering i PRO
• Arbeidsrutiner i PRO
• Hjemmejournal (individuell plan) PRO
• Skjema med delegering av myndighet innen legemiddelhåndtering
• Avviksregistrering i legemiddelhåndteringen

Sluttmøte ble avholdt den 29.08.01 der de viktige observasjoner som ble gjort ble presentert.

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen fant følgende avvik:

Kommunen har ikke organisert og dimensjonert helsetjenesten på en måte som sikrer at alle tjenestene planlegges, utføres og evalueres i tråd med myndighetskrav og slik at kommunen kan forebygge svikt i tjenesten, og kommunen har heller ikke etablert et fullverdig internkontrollsystem.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har en rullert plan for helse- og sosialtjenester for perioden 1998-2001. Den gir en god oversikt over rammebetingelser som lover, organisasjonsstruktur (som nå er endret), bemanning og målsettinger for tjenesten i Berg kommune. Planen mangler imidlertid en økonomidel og tiltaksdel som er aktuell i dag, og blir derfor ikke et overordnet dokument for helsetjenesten som kan være styrende for bl.a. prioriteringer og fastlegging av ansvar, myndighet og samarbeidsrelasjoner.
• Kravet om internkontroll er ikke omtalt i helse- og sosialplanen, og kommunen har ingen plan eller tidsramme for å etablere internkontroll for alle deler av helsetjenesten, selv om det ble gitt merknad om dette ved tilsyn i mai 1999. Det er ikke avsatt ressurser til å koordinere og tilrettelegge for dette arbeidet.
• Kommunens psykiatriplan, som snart skal rulleres, har en svak tiltaksdel og blir derfor ikke et egnet styringsredskap
• Det er ikke laget plan for rehabilitering som ville vært et styrende dokument for bl.a. koordinering av tjenestene til brukere med store og sammensatte behov
• Det finnes rapporteringsveier mellom deltjenester og på etatsledernivå, men disse brukes ikke aktivt for å utvikle internkontrollsystemet i helsetjenesten
• PRO har påbegynt arbeidet med å lage prosedyrer på grunnlag av eksisterende muntlige rutiner, men generelt sett har deltjenestene lite dokumentasjon som viser hvordan kvaliteten på tjenesten skal sikres, ikke minst under den omskiftelige legebemanningen. Det er heller ikke beskrevet hvordan forbedringsarbeid skal skje.
• Bruk av avvikshendelser, klager og tilbakemeldinger er satt i system i PRO, men ikke i de andre tjenestene
• Krav om individuelle tiltaksplaner er lite kjent
• Kommunene har ikke gått gjennom og synliggjort de ulike kompetansekrav som kreves i dag for at tjenesteyting av god kvalitet kan gis. Det finnes derfor ikke noe dokument som kan bidra til at den eksisterende kompetanse utnyttes best mulig i et helhetlig perspektiv, og som kan styre kompetanseutvikling for ansatte og rekruttere nytt personell.
• Kommunen har en lønnspolitikk som skal medvirke til rekruttering og stabilisering av helsepersonell, det gis stipend til videreutdanning av helsepersonell og stipend til sykepleierstudenter, men den økonomiske situasjon begrenser mulighetene til videre- og etterutdanning
• Helsearbeidere som kan gi veiledning er få og er ofte så belastet med daglige oppgaver innen pleie og behandling at internopplæring er vanskelig å gjennomføre
• Den pressede arbeidssituasjonen har også medvirket til at det er lite rom for planlegging og evaluering av de tilbud som gis. Vakante stillinger bidrar til at det er vanskelig å gjennomføre internopplæring og annet utviklingsarbeid
• Det finnes ingen dokumenter som viser hvordan man skal sikre innholdet i den opplæring nyansatte og vikarer får. All informasjon er muntlig og gis gjennom 3 opplæringsvakter. Det er ikke økonomi til å forlenge opplæringsperioden selv om dette synes påkrevet
• Kommunen har ansatt både sykepleier og hjelpepleier med videreutdanning i psykisk helsearbeid, men disse har ingen oppgaver knyttet til psykiatri, heller ikke som veiledere
• De fleste deltjenester preges av at nyansatte selv må finne ut av forholdene
• Det har ikke vært vanlig at helsepersonell som arbeider i Berg kommune har besøkt andre kommuner i fylket for å hente kunnskap om hvordan egne tjenester best kan viderutvikles
• Det tverrfaglige teamet som Spesialpedagogisk plan omtaler, har ikke vært operativt i det siste og har ført til at koordinering og evaluering av tilbudene har vært mangelfull
• Det er ikke fastlagt hvilke rolle skolehelsetjenesten/helsestasjonen skal ha når det gjelder forebygging av psykososiale problem
• Samarbeid og samhandling mellom helsetjeneste og sosialtjeneste om felles brukere er mangelfull. Sosialtjenesten har for eksempel en sentral rolle for mange brukere og henviser personer til distriktspsykiatrisk senter uten at medvirkning av helsetjenesten, og helsetjenesten involveres i liten grad i brukere med rus/psykiatriproblematikk
• Samarbeidet med distriktspsykiatrisk senter foregår ikke etter en alminnelig kjent plan med fastlagt møtestruktur og deltakelse, og det finnes ikke informasjon slik at nytilsatte leger og andre raskt blir kjent med tilbudet
• Bruk av ansvarsgrupper er beskrevet i psykiatriplanen, men det er usikkert om helsetjenesten alltid bruker arbeidsmetoden når den ville være aktuell, og det synes som om teknisk etat ikke er med i tilstrekkelig grad når det gjelder tildeling av bolig
• Andre observasjoner av betydning for mennesker med psykiske lidelser og for mennesker med psykisk utviklingshemming:
• Det finnes tilbud om arbeidsstue for noen brukere, dette fungere godt
• Det er etablert fritidslederstilling i begge deler av kommunen som ledd i forebyggende arbeid for barn og unge
• Pleie- og omsorgstjenester gis etter allment aksepterte normer
• Legemiddelhåndteringen skjer på forskriftsmessig måte: Kommunen har skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering som omhandler oppbevaring av legemidler, opplæring og delegering av oppgaver til hjelpepersonell. Legemidler oppbevares i tråd med forskriftskrav. Alle som deltar i legemiddelhåndteringen har skriftlig delegering fra lege, og det arrangeres opplæringskurs i legemiddelhåndtering ved behov. Fordeling av legemidler i ukedosett og kontroll av disse utføres av sykepleiere, hjemmejournal brukes for å sikre legemiddelutdelingen, og det finnes kjent system for å registrere avvik innen legemiddelhåndteringen. Kommunen har regelmessig besøk av tilsynsfarmasøyt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Per-Dagfinn Balsvik
Jorun Støvne Pettersen