INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke påvist avvik, dvs mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i lov eller forskrift.

Bjarkøy kommune har etablert internkontrollsystem for helsetjenesten. Systemet sikrer at aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt og at virksomheten drives innenfor krav fastsatt i lov eller forskrift på alle de reviderte områdene. Fylkeslegen vurderer at kommunen har forbedringspotensiale når det gjelder rutiner for helsetjenestens informasjon og veiledning av støttekontakter, og når det gjelder å definere tiltak innen medisinsk rehabilitering. Det er derfor gitt merknad på områdene 3. Planlegging og koordinering av tjenestetilbud og 4. Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester.

Dato: 11. mai 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bjarkøy kommune 22. mars 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og myndighetskrav fastsatt i lov eller forskrift:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bjarkøy kommune er en øykommune med 602 innbyggere (pr 1. januar 2000).

Kommunens barneverntjeneste og sosialtjeneste blir utført av Harstad kommune etter avtale.

Det er 4 personer med diagnosen psykisk utviklingshemming og 3 personer med psykiske lidelser som mottar helsetjenester. Samarbeidsgruppe av representanter fra skolen, PPT, lege, helsesøster og fysioterapeut har nylig satt i gang omfattende kartlegging blant skoleelever på grunnskole om behov for skolehelsetjeneste eller annen oppfølging.

Bjarkøy kommune får i 2001 kr 215 873 i statlige øremerkede midler til psykisk helsearbeid Kommunen har opprettet 50 % stilling for psykiatrisk sykepleier. Stillingen har vært ubesatt siden våren 2000 grunnet permisjon, men utlyses ledig i løpet av våren 2001. Kommunelege I stilling er besatt og legetjenesten er stabil.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Psykiatriplan – godkjent av kommunestyret 30. juni 1998.
• Plan for tjenester til eldre – rullert høsten 2000.
• Perm for helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (udatert) hvor det bl.a. inngår følgende beskrivelser:
  - organisasjonskart for Bjarkøy kommune
  - organisasjonskart for pleie- og omsorgssektoren
  - organisasjonskart for politisk struktur
  - forslag til arbeidsbeskrivelse for psykiatrisk sykepleier
  - rutiner for informasjon, kommunikasjon og medvirkning i pleie- og omsorgsavdelingen
  - rutiner for opplæring
  - revidering av HMS-permen
  - sjekkliste for vurdering av risikoforhold ved pleie- og omsorgsavdelingen
  - rutiner for opplæring av nyansatte
  - avviksregistrering/rapportering /forbedringsmeldinger
  - skjema for dokumentasjon på opplæring i pleie- og omsorgsavdelingen
  

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 29. januar 2001: Melding om tilsyn
• Brev fra Bjarkøy kommune av 7. mars 2001: Oversendelse av dokumentasjon
• Fylkeslegens faks av 12. mars 2001: Endelig program for tilsynet

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mars 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

Tilsynet ble gjennomført 22. mars 2001 kl 08.00 – 14.00.

Intervju av 10 personer. Intervjuene ble foretatt gruppevis på 2 eller 3 personer.

Verifikasjoner som ble gjennomført:

• Redegjørelse i intervju med inspektør Marit Eilertsen fra Bjarkøy skole.
• Forelagt referat fra basismøte Bjarkøy skole
• Innhold i kvalitetshåndbok og prosedyreperm for pleie og omsorgstjenesten
• Forelagt referat fra helsegruppemøte
• Forelagt egenjournal til en av pleie- og omsorgstjenestens hjemmeboende brukere
• Innhold i dokumentasjon oppbevart av psykiatrisk sykepleier

Sluttmøte ble avholdt 22. mars 2001 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Arbeidet med å etablere internkontrollsystem er ledelsesforankret, koordinator for arbeidet er bestemt og det finnes felles mal for prosedyrer
• Ansvar for utarbeiding av prosedyrer er avklart og kjent
• Systemet inneholder rutiner for godkjenning og oppdatering av prosedyrene
• Systemet inneholder rutiner for avvikshåndtering

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes opplæringsplan
• Det er utarbeidet retningslinjer for opplæring av nyansatte
• Det er satt av midler til opplæring
• Det skjer en planlagt aktiv og fleksibel bruk av opplæring for å rekruttere og beholde personell
• Opplæringsbehov er gjenstand for kontinuerlig evaluering. Evaluering er grunnlag for iverksetting av tiltak
• Det er utarbeidet sjekkliste innenfor pleie- og omsorgstjenesten for å sikre at planlagt opplæring er gjennomgått

5.3 Planlegging og koordinering av tjenestetilbud

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes organisasjonskart og stillingsbeskrivelser som klargjør ansvar og myndighet i organisasjonen
• Det er etablert grupper for samarbeid og diskusjon om overordnete problemstillinger
• Det er etablert ansvarsgrupper rundt barn og unge som har behov for koordinert tjenestetilbud. I tillegg er det lav terskel for å kalle sammen aktuelle samarbeidspartnere etter behov
• Det benyttes egenjournal for hjemmeboende brukere for å sikre rapportering og koordinering

Merknad 1:

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Informasjon og begrunnelse om vedtatt helsetjenestetilbud er ikke alltid kjent for støttekontakter

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har utarbeidet psykiatriplan og plan for pleie- og omsorgstjenesten.
• Det er tilgjengelig legetjeneste, fysioterapi og pleie- og omsorgstjenester for psykisk utviklingshemmede og personer med psykiske lidelser
• Skolehelsetjeneste er etablert. Lege, helsesøster, fysioterapeut, skolen, PPT og BUP kartlegger i samarbeid behov for oppfølging av elever i grunnskolen. Resultatet er ment å legges til grunn for forbedring av tjenestetilbud til barn og unge som er risikoutsatt mht utvikling av psykososiale problemer
• Kommunen har etablert samarbeid om legevakt med Harstad kommune
• Det er etablert beredskapsgruppe med sykehjemmet som base som ledd i beredskap for ivaretakelse av akutte situasjoner på Bjarkøy

Merknad 2:

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Rehabilitering er ikke omtalt i eksisterende planer for helsetjenesten

5.5 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer som er kjent og følges
• Prosedyrene ivaretar krav fastsatt i lov og forskrift
• Det føres regnskap for utdeling av A- og B-preparater
• Prosedyrene omfatter rutiner for opplæring og delegasjonsfullmakter
• Kommunen har avtale med tilsynsfarmasøyt, og tilsyn er gjennomført
• System for avvikshåndtering er etablert
• Avvik registeres og legges til grunn for kontinuerlig justering og forbedring av rutiner
• Det er ikke registrert tilfeller det siste året hvor brukere har fått feil medisin

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Randi Sagvolden
Ass. fylkeslege Anne Helen Hansen
Rådgiver Heidi Talsethagen