INNHOLD

Sammendrag

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om observasjoner som ble gjort innen de reviderte områdene:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Kommunen gir fleksible og tilpassede tilbud til brukerne. Psykiatriplanen fra 1998 er rullert i år, og rehabiliteringsplan skal utarbeides. Psykiatrisk sykepleier har en sentral funksjon i psykisk helsearbeid. Det opprettes ansvarsgrupper ved behov.

Arbeidet med internkontroll i helsetjenesten er forankret i ledelsen og oppdateringen av systemet skal skje etter en fastlagt plan. Personell som bor i kommunen har fått videreutdanning, og det er sørget for opplæring av ufaglærte. Kommunen har kartlagt eksisterende kompetanse i pleie- og omsorgstjenesten i forbindelse med omorganiseringen og laget oversikt over framtidig behov. Legemiddelhåndteringen skjer i henhold til forskriftskrav med kommunale retningslinjer,

Fylkeslegen påviste ikke avvik, men det gis 2 merknader som gjelder mangel på oppdaterte stillingsbeskrivelser og overordnet tverrfaglig arbeid.

Dato: 23.04.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Dyrøy kommune den 26. mars 2001.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i kommunens dokumenter og slik de ble beskrevet under tilsynet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten etter revisjonen gir tilbakemelding om:

• observasjoner som ble gjort
• at ingen avvik ble funnet, men at det gis 2 merknader

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dyrøy kommune er en kystkommune i Midt-Troms med 1 329 innbyggere fordelt på Dyrøya og fastlandet, som er sammenbundet med bruforbindelse. Kommuneadministrasjonen holder til i tettstedet Brøstadbotn. Kommunenens institusjoner er lokalisert i samme område som administrasjonen.

Helse- og sosialtjenesten er inne i en omorganiseringsprosess som bl.a. skal føre til sterkere koordinering av tjenesten for psykisk utviklingshemmede med eldreomsorgen.

Kommunen får polikliniske tjenester fra Psykiatrisk senter for Indre Sør-Troms , avdeling Sjøvegan og fra døgnenheten i distriktspsykiatrisk senter i Lenvik kommune.

Kommunen yter tjenester til 11 personer med psykisk utviklingshemming, 8 av disse bor i kommunale omsorgsboliger. Det er 27 personer med alvorlig psykisk lidelse i kommunen som bor i sine hjem.

3. Dokumentunderlag

• Plan og målsetting for kvalitetsarbeid i helse- og sosialsektoren, signert av rådmannen 02.03.01
• Psykiatriplan for Dyrøy, vedtatt april 1998
• Plan for opplæring
• "Vejledning for vikarer i Dyrøy kommune, 2. udgave fra juli 2000", et kvalitets-sikringsdokument i legetjenesten
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten (fra 1997)
• Div retningslinjer/prosedyrer for hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (18.1.2001)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (27.2.2001)
• Telefonisk beskjed om utsettelse av tilsynet (12.03.01)
• Oversending av dokumenter fra kommunen (20.03.01)

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 26. mars 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

10 personer ble intervjuet gruppevis. Kommunelege 1 ble intervjuet i Tromsø den 15. mars.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Organisasjonskart for helse- og sosialetaten i Dyrøy kommune
• Kvalitetsperm for helse- og sosialsjef
• Kvalitetsperm for TPU
• Prosedyre for avvikshåndtering i helsetjenesten
• Individuelle planer for bruker i TPU
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i TPU
• Referat fra møter i ansvarsgrupper
• Dokumentasjonsrutiner i pleie- og omsorgstjenesten

I sluttmøtet samme dag presenterte revisjonsteamet de viktige observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er administrativt vedtatt bruk av felles mal for IK-systemet og tidsramme for ferdigstillelse. Arbeidet er forankret i ledelsen
• Kommunen skal opprette kvalitetsgrupper, det skal legges ut felles prosedyrer på kommunens intranett, det skal etableres koordineringsorgan (kvalitetsutvalg) og system for avvikshåndtering
• Arbeid med å lage IK-system begynte tidlig i pleie- og omsorgstjenesten, men det trenger oppdatering
• Prosedyrer på legekontor og i helsesøstertjeneste finnes

Merknad 1

IK-systemet mangler stillingsbeskrivelser, og det må skje oppdatering av dokumenter

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Det mangler oppdaterte stillingsbeskrivelser
• Oppdatering av IK-systemet er manglfullt

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, eller gitt merknad.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har et system som har gjort det mulig å utdanne og videreutdanne personell som bor i kommunen (psykisk helse, geriatri og rehabilitering), og det er sørget for opplæring av ufaglærte
• Kommunen har kartlagt eksisterende kompetanse i pleie- og omsorgstjenesten i forbindelse med omorganiseringen og laget oversikt over framtidig behov
• Det er et skriftlige system for informasjon til nyansatte

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Psykiatriplanen fra 1998 rulleres årlig, og rehabilitering-/habiliteringssplan skal utarbeides
• Psykiatrisk sykepleier har rådgivende funksjon i planarbeid
• Det er opprettet tverrfaglig forum for barn og unge for i vareta samarbeid mellom skolehelsetjeneste, skole, PPT og barnevern. Helsesøster er en sentral deltaker
• Det opprettes ansvarsgruppe ved behov, helsesøster er koordinator for ansvarsgrupper for barn
• Det mangler skriftlig beskrivelse vedrørende samarbeidsforhold, men den fysiske nærheten mellom ledere i de ulike sektorer gjør at muntlige rutiner er godt kjent

Merknad 2

Kommunen må vurdere hvordan det tverrfaglige utviklingsarbeidet i kommunen, der også lege og fysioterapeut må delta, skal organiseres

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Det mangler et tverrfaglig samarbeidsteam i helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, eller gitt merknad.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• De ansatte har brukerfokus på tjenesten
• Fleksible og tilpassede tilbud gis
• Det er enkelte å søke råd eller henvise pasienter til lege og fysioterapeut
• Rapporteringsrutinene sørger for kontinuitet i tjenesten
• Det er etablert samarbeid med psykiatrisk poliklinikk i Sjøvegan og med døgnenheten i psykiatrisk senter i Lenvik
• Lege og psykiatrisk sykepleier har felles forståelse av oppgavefordelingen, men dette er ikke beskrevet i stillingsinstruks
• Psykiatrisk sykepleier følger PO-tjenestens system for rapportering, dokumentasjon og arkivering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, eller gitt merknad

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Legemiddelhåndteringen skjer i henhold til forskriftskrav med kommunale retningslinjer, opplæring og delegering, rutiner for oppbevaring, medisinendringer gjøre skriftlig og kommunen har tilsyn av farmasøyt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Per-Dagfinn Balsvik – revisjonsleder
Jorun Støvne Pettersen – revisor