INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Gratangen kommune har innen pleie- og omsorgssektoren etablert internkontrollsystem for virksomheten. Det er i tillegg utarbeidet enkelte prosedyrer innen de andre deltjenestene for å sikre at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i lov eller forskrift. Arbeidet med å etablere alle elementer i et helhetlig internkontrollsystem for helsetjenesten er imidlertid kommet kort, og det foreligger ingen føringer for tidsrammer for ferdigstillelse av et slikt system.

På området opplæring og kompetanse er det satt av midler i 2001 til opplæringstiltak og det finnes prosedyre for opplæring av nyansatte. Opplæringsplan utarbeidet i 1994 er ikke revidert og det finnes ikke andre vedtatte retningslinjer eller føringer for hvilke opplæringstiltak som skal prioriteres.

Personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser har tilgjengelig legetjeneste, omsorgstjeneste, fysioterapi og helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Det er etablert rutine for samarbeid mellom deltjenestene for tilpassing av tjenestetilbud. Det er rutine for å fatte skriftlige vedtak på tjenestetilbud overfor både personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser.

Kommunen har utarbeidet retningslinjer for legemidddelhåndtering og system for sikre kontroll og registrering av avvik fra gjeldende retningslinjer.

Fylkeslegen påpekte 1 avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis 3 merknader, dvs. forhold der Fylkeslegen mener det foreligger forbedringspotensiale:

Avvik 1

Gratangen kommunen har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem for helsetjenesten, dvs ledelsesforankret systematisk oppfølgning av at helsetjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i tråd med gjeldende krav i lov og forskrift.

Merknad 1

Det mangler system for å sikre at alle ledd i helsetjenesten kjenner til hvilke opplæringstiltak kommunen prioriterer og hvilken søknadsprosedyre som er gjeldende.

Merknad 2

Kommunen har ikke system som sikrer at planer og det som er etablert av koordinerende tiltak og samarbeid, blir evaluert og brukt som ledd i overordnet systematisk vedlikehold og forbedring av virksomhet og tjenester.

Merknad 3

Det mangler rutine for systematisk og ledelsesforankret evaluering av tjenestetilbud hvor tilbakemeldinger, klager eller avvikshendelser brukes som grunnlag for endrings- og forbedringsarbeid.

Dato: 23. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Gratangen kommune 4. oktober 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gratangen kommune har 1 307 innbyggere (pr 1.januar 2001). Tjenesten til personer med psykisk utviklingshemmede er organisert som en deltjeneste underlagt sosialavdelingen med sosialleder som faglig og administrativ leder. Det gis tjenester til 12 personer med psykisk utviklingshemming. Av disse bor 2 i bofelleskap med døgnkontinuerlig bemanning. Tjenesten til personer med psykiske lidelser er organisert i pleie- og omsorgsavdelingen. Tjenesten betegnes som psykiatritjeneste og består av 1 sykepleier i 100% stilling. 26 personer med psykiske lidelser i aldersgruppen 32-89 år var i august 2001 registrert i psykiatritjenesten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Psykiatriplan 1999-2002 for Gratangen kommune, vedtatt i kommunestyre, sak 98/0067.
• Rapport fra Fylkeslegens tilsyn i Gratangen kommune 18.- 19. august 1999.
• Gratangen kommunes rapportering om bruk av øremerkede midler til psykisk helsearbeid 1995-2000.
• Brev av 30. november 1999 fra Gratangen kommune; ad tilsynsrapport av 22. oktober 1999.
• Beskrivelse av helsestasjonstjenesten for førskolebarn Gratangen kommune.
• Skolehelsetjenesteplan 2001 – 2005
• Plan for flyktningetjenesten
• Rutinehåndbok/dagsplan for brukere ved PU-boligen
• Virksomhetsplan i tilknytning til reformen for psykisk utviklingshemmede
• Innholdsfortegnelse over HMS-perm ved Vikarselven bofellesskap
• Helse- og sosialplan
• Navneliste over personell i tjenesten for psykisk utviklingshemmede og øvrige tilsatte.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 6. juli 2001: Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon.
• Brev fra Gratangen kommune 18. september 2001: Oversendelse av dokumentasjon.
• E-post fra Fylkeslegen av 27. september 2001: Oversendelse av endelig program.

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 4. oktober 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med tilsynet og gjennomføringen av dette.

Tilsynet ble gjennomført 4. oktober 2001 kl 08.30 – 15.30

Det ble foretatt intervju av 14 personer. Intervjuene ble gjort enkelt- og gruppevis.

Verifikasjoner: Følgende dokumentasjon ble gjennomgått 4. oktober 2001:

• Psykiatritjenesten ukeplan (perm)
• Perm med målsetting og samling av prosedyrer for psykiatriske tjenester i Gratangen kommune, udatert
• Kvalitetshåndbok for pleie- og omsorgstjenesten, perm A

Sluttmøte ble avholdt 4. oktober 2001 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Avvik 1

Gratangen kommunen har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem for helsetjenesten, dvs ledelsesforankret systematisk oppfølgning av at helsetjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i tråd med gjeldende krav i lov og forskrift.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke gitt føringer verken politisk eller administrativt om krav til å etablere helhetlig internkontrollsystem for helsetjenesten.
• Det er ikke fastsatt rammer for organisering og koordinering av arbeidet med internkontroll utover det arbeidet pleie- og omsorgstjenesten startet med å etablere og dokumentere kvalitetssystem for sine tjenester (det er utarbeidet prosedyrer på enkelte områder og pleie- og omsorgsleder har ansvar for ajourføring av det som er utarbeidet)
• Det finnes ikke felles mal for prosedyrer ut over pleie- og omsorgstjenesten
• Det er rutiner for avviksregistrering innen legemiddelhåndtering, men avviksregistrering og håndtering på andre områder er ikke satt i system.

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes søknadsskjema for kurs, seminar og videreutdanning ved ekspedisjon i hver avdeling.
• Det er avsatt midler til opplæring gjennom egen stipendordning.
• Det er rutine for å sende ut kurstilbud til de ansatte.
• Det finnes sjekkliste for opplæring av nyansatte innenfor enkelte deltjenester.
• Det iverksettes opplæringstiltak både i form av kurs og videreutdanning.

Merknad 1

Det mangler system for å sikre at alle ledd i helsetjenesten kjenner til hvilke opplæringstiltak kommunen prioriterer og hvilken søknadsprosedyre som er gjeldende.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Opplæringsplan fra 1994 er ikke revidert.
• Rutiner for informasjon om kurs og søknadsprosedyrer sikrer ikke at alle får informasjon.

5.3 Planlegging og koordinering av tjenestetilbud

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har psykiatriplan som ble utarbeidet i 1999, og det er planlagt å revidere denne i nær framtid ved hjelp av den samme plangruppe som ble nedsatt for å utarbeide planen.
• Skolehelsetjeneste er beskrevet i skolehelsetjenesteplan 2001-2005
• Det finnes beskrivelser av arbeidsområde og arbeidsoppgaver for psykiatrisk sykepleier.
• Det er opprettet samarbeidsgrupper for koordinere tjenestetilbud rundt brukerne, dvs. omsorgsgruppe for inntak og endringer av tjenester og ansvarsgrupper både rundt barn og voksne med omfattende behov
• Det er etablert rutine for fast samarbeid med spesialisthelsetjenester, dvs faste møter med voksenpsykiatrisk poliklinikk og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk
• Det er opprettet kriseteam for samordning og beredskap i krisesituasjoner (psykiatrisk sykepleier, lege, helsesøster og prest).
• Det er etablert samarbeid om veiledning innen helsetjenesten og sosialtjenesten.

Merknad 2

Kommunen har ikke system som sikrer at planer og det som er etablert av koordinerende tiltak og samarbeid, blir evaluert og brukt som ledd i overordnet systematisk vedlikehold og forbedring av virksomhet og tjenester.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det foreligger ikke entydig oppfatning av om kriseteamet fortsatt består slik det engang ble opprettet.
• Psykiatriplan er ikke revidert siden den ble utarbeidet.
• Ansvar og myndighet i opprettede ansvars- og samarbeidsgrupper er ikke alltid klart definert, og det er ikke rutine for å bruke tilbakemeldinger om uklare forhold til overordnet systematisk forbedringsarbeid.

5.4 Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes rutine for å sikre øyeblikkelig hjelp og sikring av legetjenester
• Det finnes rutiner for å sikre fysioterapitjeneste, helsestasjons- og helsesøstertjeneste og omsorgstjenester for begge målgruppene, og det er også etablert samarbeid mellom deltjenestene for å kunne gi tilbud om oppfølging i grupper.
• Det fattes skriftlig vedtak for omsorgstjenester både til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser.
• Det er rutiner for å sikre at brukerne får individuelt tilpassede omsorgstjenester
• Ressurser brukes fleksibelt i forhold til stadig endrede behov.

Merknad 3

Det mangler rutine for systematisk og ledelsesforankret evaluering av tjenestetilbud hvor tilbakemeldinger, klager eller avvikshendelser brukes som grunnlag for endrings- og forbedringsarbeid.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Klager og tilbakemeldinger fra brukere registreres ikke systematisk.
• Tilbakemeldinger fra tjenesteytere registreres ikke systematisk.
• Det er ikke fastlagt hvordan klager, tilbakemeldinger eller avvikshendelser skal brukes i utvikling av tjenestetilbudet.
• Det er ikke systematisk evaluering og oppfølging av virksomheter og tiltak der lav bemanning og/eller vakanser i stillinger gir økt risiko for svikt i tjenestetilbudet til brukerne.

5. 5 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har retningslinjer for legemiddelhåndteringen som omfatter beskrivelse av hvordan oppbevaring, istandgjøring og utdeling av legemidler skal skje.
• Legemidler oppbevares innelåst, og sykepleiere har tilgang på nøkler.
• Istandgjøring og kontroll av legemidler utføres av personell med nødvendig fullmakt til dette innen pleie- og omsorgstjenesten.
• Det er rutine for delegering og nødvendig opplæring der det er nødvendig at andre enn sykepleier/vernepleier utfører utdeling av legemidler.
• Det finnes system for kontroll i form av avviksskjema, skriftlig nedtegnelse i rapportbok og rutine for å melde om feilmedisinering til kommunelege via pleie- og omsorgssjef.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Randi Sagvolden
Ass. fylkeslege Anne Helen Hansen
Rådgiver Heidi Talsethagen