INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Sikring av medisinsk utredning
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Hovedkonklusjon:

Arbeidet med å etablere og dokumentere internkontrollsystem for å sikre at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med myndighetskravene er påbegynt. Kommunen sikrer ved sitt IK-system forsvarlig helsetjeneste til demente personer.

Det ble ikke påpekt avvik fra myndighetskravene. Fylkeslegen gir imidlertid følgende merknader:

Merknad 1: Deltjenesten mangler elementer av internkontroll.

Merknad 2: Deler av helsetilbudet til eldre er ikke koordinert med den øvrige helsetjenesten.

Dato: 9. oktober 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Pleie og omsorgstjenesten Distrikt Nord, Harstad kommune den 4. september 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Harstad kommune har 23.025 innbyggere. Av disse er 752 innbyggere over 80 år hvorav 150 har fast institusjonsplass, en andel på 19,9%. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen er delt opp i tre distrikt: Distrikt Sør, Distrikt Sentrum og Distrikt Nord. Harstad kommune har en bredt utbygd eldreomsorg med hovedvekt på aldersboliger/omsorgsboliger. Distrikt Nord har ansvar for:

• Sama sykehjem har 39 sykehjemsplasser med belegg på 38 pasienter herav 6 plasser i skjermet enhet
• Samatun har 17 omsorgsleiligheter
• Valmuebakken har 12 omsorgsboliger
• Kommunen har i alt 33 plasser som gir tilbud til demente pasienter.

Demente får tilbud om hjemmebasert omsorg og institusjonsplasser på distriktsnivå. Inntil nylig har kommunen hatt dagsenter for demente. Dette er avviklet av økonomiske grunner. Noe av dette er erstattet av dagtilbud inntil syv dager pr. uke i Sama sykehjem. Dette tilbudet er ikke spesielt tilrettelagt for aldersdemente. Det er opprettet helsestasjon for eldre som er organisert i linje under kommunaldirektøren.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

- Fylkeslegens brev av 20 juni 2001 med varsel om tilsyn
- Fylkeslegens brev av 28. august 2001 med endelig program
- Harstad kommunes svar av 24. august

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt. 20. juni 2001. Tilsynet ble gjennomført 4. september 2001.

I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

Ni personer i grupper på en til tre ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av alle pasientjournalene fra skjermet enhet på Sama sykehjem
• Gjennomgang av tre pasientjournaler tilhørende pasienter med mental svikt i somatisk pleie avdeling på Sama sykehjem
• Besøk i skjermet enhet i Sama sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 4. september med presentasjon av de viktigste observasjonene som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Distriktskontoret har begynt arbeidet med kvalitetsperm.
• Klager og avviksregistrering brukes systematisk i forbedringsarbeid.

Merknad 1:

Deltjenesten mangler elementer av internkontrollsystemet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Kvalitetspermen er ikke ferdig.
• Det er ingen systematisk evalueringen av tjenestetilbudene.

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet et omfattende videre- og etterutdanningsprogram. Psykiatri, demens og tverrfaglig samarbeid er spesielt vektlagt.
• Litteratur og tidsskrifter om aldersdemens er tilgjengelig.
• Det er opprettet demenskontakt i hvert av distriktene.

5.3 Sikring av medisinsk utredning

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Åpen omsorg følger opp personer med mental svikt når de får henvendelser om behov for tjeneste.
• Pasientene i skjermet enhet er grundig utredet og langtkommen aldersdemens er fastslått.
• Utredningen er faglig forsvarlig og gjøres lokalt av primærlegen/tilsynslegen.
• Utredning gjøres av spesialisthelsetjenesten v/behov.
• Det gjennomføres systematiske årskontroller.

5.4 Planlegging og koordinering av tilbud

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• I institusjonen er det helhetlige pleieplaner/individuelle planer som evalueres jevnlig.
• Det er etablert system for ukentlige samtale med hver enkelt pasient om trivsel og behov.
• Det er etablert dagtilbud for fire hjemmeboende demente brukere inntil 7 dager i uken i institusjonens lokaler.

Merknad 2:

Deler av helsetilbudet til eldre er ikke koordinert med den øvrige helsetjenesten.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er opprettet demensnettverk i fylket med demenskontakter i kommunen, men dette er lite kjent i deltjenesten.
• Det er ikke etablert samarbeid med Helsestasjon for eldre for å fange opp eldre med hukommelsessvikt.

5.5 Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er rutiner for behandling av søknader om nødvendig helsehjelp og klagesaker.
• Det er opprettet inntakskomite med tverrfaglig sammensetning.
• Det er samarbeid med pårørende i den grad de er tilgjengelige.
• Det blir skrevet vedtak med begrunnelse.
• Det gis informasjon om klagerett.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Rettighetsbegrensninger dokumenteres skriftlig.
• Personellet benyttes fleksibelt for å unngå tvang.
• Det gis muntlig informasjon om råd og triks for å unngå tvang.
• Det gis informasjon til pasienten, evt. pårørende der det er behov for tvang.
• Døren til skjermet enhet og sykehjemmets dører for øvrig er ulåste.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Førstekonsulent Hege Sirkka (revisjonsleder)
Rådgiver Randi Sagvolden
Ass.fylkeslege Anne Helen Hansen