INNHOLD

Sammendrag

• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Oppbyggingen av kommunens internkontrollsystem er i tråd med krav i helselovgivningen.

Kommunen har et system som sikrer oversikt over nødvendig kompetanse. Denne oversikten legges til grunn ved planlegging av opplæringstiltak.

Det gis ett avvik:

• Medisiner til tre brukere er ikke forskriftsmessig oppbevart.

Det gis en merknad:

• Deltjenestene har ikke utarbeidet felles prioriteringskriterier for helsetjenesten til mennesker med psykisk utviklingshemming

Dato: 20. juli 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Harstad kommune 7. juni 2001.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og myndighetskrav fastsatt i lov eller forskrift:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Harstad kommune har 67 mennesker med psykisk utviklingshemming (pr. 1. januar 1999). Oppbygging av tjenestetilbud til denne brukergruppen har krevd særskilte tiltak. Kommunen ønsker nå å samordne tjenestene til gruppen med den øvrige pleie- og omsorgstjenesten.

Kommunen er i gang med en omorganiseringsprosess som forventes ferdig i løpet av 2001.

3. Dokumentunderlag

Korrespondanse mellom Fylkeslegen og virksomheten:

• Fylkeslegens brev av 9. februar 2001 og 11. mai 2001, hvor tidspunkt for tilsyn ble hhv. varslet og endret.
• E-post fra Harstad kommune av 23. februar 2001, se nedenfor.

Fylkeslegen har mottatt følgende dokumentasjon fra virksomheten:

E-post fra Harstad kommune av 23. februar 2001, hvor følgende var vedlagt:

• Helse- og sosialplan / kommunedelplan 1998-2001 (-2004)
• Revidert helse- og sosialplan
• Kvalitetshåndbok for hjemmetjenesten for funksjonshemmede
• Sikkerhetskopi av kvalitetshåndbok
• Personelloversikt for PU-nord
• Prosedyre for rapportskriving
• Prosedyre for introduksjon av nytilsatte

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. februar 2001, og tilsynet ble gjennomført 7. juni 2001 kl. 8.30 – 14.00. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Intervjuer ble foretatt av enkeltansatte eller gruppevis av 2 ansatte (se vedlegg 1). Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2001 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

Verifikasjoner ble foretatt ved at Fylkeslegen ble forelagt følgende dokumenter:

• Registreringsskjema for avvik, 15.03.2001
• Oversikt over avvik pasient/klientbehandling og HMS 2001
• Oversikt over klagerapporter pasient/klientbehandling 2001
• Arbeidsoppgaver i Tyttebærstien 2, udatert notat underskrevet Heidi D.
• Prosedyrer for dagsenterdrift, kapittel 4.3 i internkontrollsystemet
• Prosedyrer for hjemmetjenester, kapittel 4.4 i internkontrollsystemet

• Opplærings- og utviklingsplan 2001, avdeling for helse- og sosiale tjenester (skjema)
• Evaluering av opplæringstiltak i avdeling for helse- og sosiale tjenester 2001 (skjema)
• Evaluering av opplæring i år 2000 (skjema), 30.11.2000
• Brev av 23.04.2001 fra Harstad kommune til kontorledere og seksjonsledere om opplærings- og utviklingsplan for 2001, avdeling for helse- og sosiale tjenester
• Brev av 16.05.2001 fra Harstad kommune til avdelingssykepleiere, avdelingsvernepleiere og avdelingsledere ved PRO-kontoret om opplærings- og utviklingsplan for 2001, avdeling for helse- og sosiale tjenester
• Rutiner for evaluering av opplæringsplan, udatert

Organisasjonskart, alternativ 1A (13 enheter), politisk vedtatt 6. juni 2001, gjeldende fra 1. januar 2002

5. Reviderte områder og funn

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Dette er basert på følgende observasjoner:

• Plan for internkontrollarbeidet er politisk vedtatt, og er forankret i avdelingsledelsen.
• Kommunaldirektøren har det overordnede ansvar for at arbeidet gjennomføres på alle tjenestesteder i avdeling for helse- og sosiale tjenester, og skal holde den politiske ledelse orientert om arbeidet.
• Det er avsatt ressurser til og opprettet tidsavgrenset stilling for kvalitetsrådgiver, foreløpig ut 2001.
• Tidsfrist for ferdigstillelse av internkontrollsystemet har kommunen satt til 1. september 2001.
• Det er en felles mal for prosedyrer, og det er utarbeidet prosedyrer på flere sentrale områder innen helsetjenesten.
• Det er laget prosedyre for avvikshåndtering og bruk av avvikshendelser i forbedringsarbeid. Det er også laget prosedyre for saksbehandling etter § 6 A i sosialtjenesteloven.
• Det finnes system for godkjenning og oppdatering av prosedyrene, bl.a. ved at kommunaldirektøren godkjenner nye prosedyrer.
• Deltjenestene er i ferd med å lage sin del av internkontrollhåndboken, og har i tråd med internkontrollsystemet nedsatt kvalitetssirkler og kvalitetsgrupper for å utarbeide prosedyrer for sine områder.
• Systemet inneholder retningslinjer for ajourføring og vedlikehold, bl.a. ved årlig revisjon av samtlige prosedyrer.
• Oppbyggingen av systemet er kjent av alle som ble intervjuet.

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er laget opplæring- og utviklingsplan for avdelingen for 2001som har overordnet mål og mål med opplæring.
• Planen er delt i 6 kategorier, og ivaretar både etter- og videreutdanning, lederopplæring samt kortere kurs.
• Planen sikrer gjennomgang av kompetansebehov i forhold til oppgaver som skal løses.
• Det er avsatt midler på budsjettet til opplæring.
• Det er opprettet et opplæringsutvalg hvor kommunaldirektør, personalsjef/opplæringsleder samt representant for fagorganisasjonene deltar. Alle kontorlederne er tilstede i møtene med tale- og forslagsrett.
• Prioriteringer av opplæring samt prosedyre for å søke på kurs og opplæring er kjent i organisasjonen.
• Retningslinjer for opplæring av nyansatte er utviklet. Utkast til prosedyre foreligger, men er ikke vedtatt.
• Behov for opplæring registreres av tjenestelederne i samarbeid med de ansatte, og meldes opplæringsutvalget. Utvalget bruker denne informasjonen til årlig rullering av planen. Da foretas også en registrering og evaluering av gjennomføringen av forrige års plan.

5.3 Planlegging og koordinering av tjenestetilbud

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har helse-og sosialplan, og tjenestene er organisert i adskilte sektorer. Denne organiseringen er kjent av alle som ble intervjuet.
• Tjenestetilbudet til den enkelte bruker er koordinert med utgangspunkt i primærkontakt og annet fagpersonale i boligene.
• Samarbeid mellom primærkontakt/boligpersonale og andre fagpersoner avtales etter den enkelte brukers behov.
• Tjenestetilbudet til brukerne evalueres fortløpende mellom primærkontakt/boligpersonale og dagtilbud, fysioterapeut, ergoterapeut og lege.
• Informasjon fra lege og tannlege noteres av boligpersonale i egen bok for hver bruker.

5.4 Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes rutiner for øyeblikkelig hjelp.
• Alle brukere har fått tildelt fast lege, men tjenestestedene har ikke foreløpig oversikt over dette.
• Brukerne har tilgang til helsetjenester på lik linje med befolkningen for øvrig. Behov for slike tjenester vurderes fortløpende av primærkontakt og øvrig boligpersonale i det interne samarbeidet på tjenestestedet.
• Det finnes også rutiner for oppfølging ved endrede behov for tjenester. Disse rutinene er kjent på tjenestestedet.
• Det finnes rutiner som sikrer brukermedvirkning gjennom samarbeid med pårørende og/eller hjelpeverge. Dette gjelder både daglige tjenestetilbud og ved planlegging av nye tiltak.
• Det finnes prosedyrer for hvordan avvik, klager og tilbakemeldinger skal registeres og brukes i organisasjonens forbedringsarbeid.

Merknad:

• Deltjenestene har ikke utarbeidet felles prioriteringskriterier for helsetjenesten til mennesker med psykisk utviklingshemming

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke klart for de ulike deltjenestene hvordan tjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming skal prioriteres.
• De enkelte tjenesteytere vurderer selvstendig hvilken prioritering de gir mennesker med psykisk utviklingshemming.

5. 5 Sikring av legemiddelhåndtering

Avvik:

Medisiner til tre brukere er ikke forskriftsmessig oppbevart.

Lovgrunnlag:

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten, § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Medisindosetter for to av brukerne blir oppbevart ulåst i kjøkkenskap.
• For en av brukerne ble medisindosetten oppbevart i ytre medisinskap som til daglig er ulåst, og hvor nøkkelen står i.

Øvrige observasjoner:

• Det føres medikamentregnskap.
• Avdelingens prosedyre for registrering og oppfølging av avvik er tatt i bruk også innen medikamenthåndtering.
• Rutiner for opplæring og delegering er forskriftsmessig ivaretatt.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Rådgiver Birgit Heier Johansen, revisjonsleder
Rådgiver Anders Aasheim
Fylkessykepleier Kjellrunn Kristiansen