INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring i fht. aldersdemens
• Saksutredning i fht. aldersdemens
• Medisinsk utredning og diagnostisering i fht. aldersdemens
• Tjenesteyting i fht. aldersdemens
• Legemiddelhåndtering generelt

Fylkeslegen påpekte tre avvik og gir seks merknader. Fylkeslegen finner at etablering av internkontrollsystemet i den generelle helsetjenesten har kommet godt i gang. Arbeidet med å sikre helsetjenesten til aldersdemente pasienter er kommet i gang, men det er ikke utviklet et helhetlig system.

Følgende avvik er påpekt:

Avvik 1:

Virksomheten har ingen prosedyre som sikrer beboere grundig utredning før diagnosen langtkommen aldersdemens gis pasienter som innlegges i skjermet enhet.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 pkt. 2, Lov om helsepersonell § 4, Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie- og omsorg § 4-7.

Avvik 2:

Det er ikke rutiner som sikrer utredning og diagnose hos pasienter med mental sviktverken i åpen omsorg eller i pleieavdelingen.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 pkt. 2, Lov om helsepersonell § 4, Lov om pasientrettigheter § 2-1.

Avvik 3:

Åpen omsorg mangler forsvarlige rutiner på legemiddelhåndtering.

Avvik fra: Forskrift om legemiddelhåndtering mv i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8.

Fylkeslegen gir merknader på følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring i fht. aldersdemens
• Saksutredning i fht. aldersdemens
• Medisinsk utredning og diagnostisering i fht. aldersdemens
• Tjenesteyting i fht. aldersdemens
• Legemiddelhåndtering generelt

Dato: 7 mai 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstjenesten i Karlsøy kommune 13. mars 2001. Revisjonen inngår som en del av Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i forhold til tiltakskjeden til aldersdemente pasienter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet er avgrenset til helsetjenesten for aldersdemente pasienter i Karlsøy kommune og om tjenesten oppfyller krav til:

Internkontrollsystemet

• Kompetanse i fht. aldersdemens
• Medisinsk utredning og diagnostisering i fht. aldersdemente

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester til aldersdemente
• Tjenesteyting i sykehjem og åpen omsorg i fht. aldersdemente
• Legemiddelhåndtering generelt

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karlsøy kommune er en øykommune med 2.496 innbyggere hvorav 374 er eldre over 67 år, 103 er over 80 år og 19 personer er over 90 år.

Kommunen har 40 sykehjemsplasser inkludert skjermet enhet for 6 personer. Det er 14 enerom i avdeling og to enerom i en skjermet enhet med til sammen seks plasser. Kommunen har ingen aldershjemsplasser 31 omsorgsboliger er fordelt på øyene Vanna (Vannøy) og Ringvassøy. Kommunen har en integrert pleie- og omsorgstjeneste. Sykehjemmet er bygget i 1972. I henhold til Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten skal det bygges nytt sykehjem med åtte plasser i skjermet enhet, åtte langtidsplasser og ti plasser for korttidsopphold, til sammen 26 sykehjemsplasser. I forbindelse med nybygget blir det tilpasset utearealer beregnet på demente med vandretendenser. Den eksisterende skjermede enheten er en avdeling i forlengelsen av en vanlig sykehjemskorridor avstengt med en foldedør. For tiden er alle legestillingene besatt. Det er også full dekning av annet helsepersonell. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er god.

Virksomheten har hatt gjennomgang av begrepet tvang. Fylkeslegen har valgt å ikke gå inn på tvangsbruk i dette tilsynet fordi forskriften vedrørende rettighetsbegrensninger og bruk av tvang i eldreomsorgen ennå ikke foreligger.

3. Dokumentunderlag

• Målsetting for Karlsøy sykehjem. Udatert
• Oversikt over kvalitetsrutiner for pleie- og omsorgstjenesten. Udatert
• Dagsplan for "Kroken" skjermet enhet for aldersdemente. Udatert
• Oversikt over ansatte på sykehjemmet og i hjemmetjenesten. Datert: 01.03.01
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering. Udatert

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 8. februar 2001 med melding om tilsyn og med foreløpig program
• Fylkeslegens brev av 8. mars 2001 med endelig program
• Karlsøy kommunes svar av 3. januar 2001

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 8. februar 2001. Åpningsmøtet den 13. mars i forbindelse med tilsynet. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

Det ble gjennomført 9 intervju, hovedsakelig gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av samtlige journaler i skjermet enhet
• Gjennomgang av tre journaler tilhørende demente pasienter i pleieavdeling og i åpen omsorg
• Gjennomgang av kardex til demente pasienter
• Gjennomgang av prosedyrepermer for tjenesten
• Befaring i sykehjemmet og i skjermet enhet

Sluttmøtet ble avholdt 13. mars 2001.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem i forhold til helselovgivingen

Det er ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten er i gang med oppbygging av internkontrollsystemet i henhold til lovgivningen
• Det er laget en aktivitetsplan hvor arbeidet med internkontrollsystemet forutsettes gjennomført innen 01.09.2001
• Det er nedsatt en overordnet prosjektgruppe som arbeider for opprettelse av et internkontrollsystem for hele helsetjenesten
• Det gis opplæring i gjeldende lover og forskrifter

Merknad 1

Maler mangler gyldighetsdato.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Maler og prosedyrer inneholder ikke gyldighetsdato
• Flere av prosedyrene skriver seg fra mange år tilbake uten opplysning om gyldighetstid

Merknad 2

Det er ikke utarbeidet system for avvikshåndtering.

• Avvik registreres, men brukes ikke i et systematisk forbedringsarbeid

Område 2:

Det er ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har utarbeidet opplæringsplan
• Det er opprettet to demenskontakter som skal være sentrale i arbeidet med å utvikle kompetanse om aldersdemens
• Nyansatte i skjermet enhet får to til tre dagers opplæring ved tiltredelsen

Merknad 3

Kommunen har ingen plan som sikrer opplæring om aldersdemens.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foregår ikke systematisk opplæring om aldersdemens.
• Det er ikke satt av ressurser til opplæring om denne sykdommen
• Det er ikke foretatt vurdering av opplæringsbehov

Område 3:

Det er påpekt to avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Avvik 1

Virksomheten har ingen prosedyre som sikrer at beboer er grundig undersøkt og diagnosen langtkommen aldersdemens er fastslått før innleggelse i skjermet enhet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 pkt. 2
• Lov om helsepersonell § 4
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie- og omsorg § 4-7

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Ved gjennomgang av samtlige seks journaler i skjermet enhet er det hos fire pasienter ikke dokumentert grundig undersøkelse og diagnosen langtkommen aldersdemens før innleggelse i skjermet enhet.

Avvik 2

Det er ikke dokumentert et system som sikrer utredning og diagnose hos pasienter med mental svikt verken i åpen omsorg eller i pleieavdelingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 pkt. 2
• Lov om helsepersonell § 4
• Lov om pasientrettigheter § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• To av tre journaler til pasienter med mental svikt i pleieavdelingen mangler dokumentasjon på utredning av aldersdemens
• Det er ikke dokumentert at det finnes et system som sikrer at hjemmeboende eldre med mental svikt blir utredet
• Virksomheten har ikke dannet en tverrfaglig gruppe som kan bidra i utredningsarbeidet lokalt for denne pasientgruppen ved mistanke om aldersdemens

Område 4:

Det er ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Brukerne er gitt en medbestemmende rolle i planlegging av tjenester og i forhold til daglige utførelser
• Det er rutiner på saksbehandlingen
• Alle søkere får vedtak på tildelte tjenester
• Det skrives vedtak med begrunnelse
• Muntlige klager løses fortløpende
• Det er rutiner for klagebehandling

Rutiner for vedtak og klagebehandling er ikke nedskrevet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen egne prosedyrer med dato og gyldighetsdato som beskriver fremgangsmåten i saksbehandlingen i forhold til vedtak og klagebehandling
• Tildelte tjenester formet i vedtak er ikke registrert i kardex til orientering for dem som skal utøve tjenesten
• Ved gjennomgang av åtte pasientjournaler er det observert at tjenestetilbud som foreligger i gamle vedtak og det tjenestetilbudet som blir gitt pr. dato er ikke er registrert ved endringsvedtak

Område 5:

Det er ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har et system som sikrer forsvarlig tjenesteyting
• Alle kjenner kravene til kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Det er utarbeidet systemer som sikrer at grunnleggende behov blir dekket
• Det lages pleieplaner
• Retningslinjene for tilsynslegefunksjonen er utarbeidet og kjent
• Retningslinjer for tilkalling av øyeblikkelig hjelp er utarbeidet og kjent

Merknad 5

Utarbeidelse av pleieplaner er ikke satt inn i et fast system.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ikke alle pasientene har pleieplaner
• Det er ikke tilbud om dagopphold
• Det er ikke tilbud om sosialt samvær med varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne

Område 6:

Det er påpekt et avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 3:

Åpen omsorg mangler system som sikrer forsvarlig oppbevaring av legemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelhåndtering mv i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Oppbevaring av nøkler til medisinskap er ikke forskriftsmessig
• Andre enn sykepleiere/vernepleiere har adgang til låste medisinskap
• Kontroll av legemidler som legges i dosett av sykepleier/vernepleier er ikke konsekvent

Både åpen omsorg og sykehjemmet mangler system for registrering av avvik og behandling av feil i legemiddelhåndteringen.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Sykehjem og åpen omsorg mangler skjema for registrering av bivirkninger og avvik Avvikshendelser brukes ikke i et systematisk forbedringsarbeid

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Sirkka - revisjonsleder
Birgit Heier Johansen - revisor
Anne Helen Hansen - revisor