INNHOLD

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet :

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Fylkeslegen påviste ett avvik, og det gis 2 merknader.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser drives forsvarlig i kommunen. Tjenestene til personer med alvorlig psykisk lidelse er koordinert og sikret gjennom gode samhandlingsrutiner. Personer med psykisk utviklingshemming får kurative og forebyggende helsetjenester etter kjente rutiner.

Kommunen er kommet langt i å etablere et internkontroll- / kvalitetssystem for helsetjenesten som kan brukes som ledelses- og styringsverktøy. Kompetanse- og opplæringsbehov ivaretas gjennom kjente ordninger for kommunal støtte. Forebyggende tjenester til barn og unge er ikke tilstrekkelig ivaretatt, det gis merknad på dette området. Legemiddelhåndtering er sikret gjennom skriftlige prosedyrer og bruk av kvalifisert personell, men nøkkelrutinene er ikke i tråd med forskriftskrav. Det gis derfor avvik på dette området.

Avvik :

Nøkler til medisinskap i hjemmebasert omsorg oppbevares slik at de er tilgjengelig for personer som ikke deltar i legemiddelhåndtering. Avvik fra "Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste" § 8.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kåfjord kommune 3. april 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet med internkontroll for helsetjenesten og helsetjenester til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kåfjord kommune har ca 2360 innbyggere. Det er både norsk, samisk og kvensk befolkning i kommunen. Hovednæringsveier er fiske, jordbruk og småindustri.

Helsetjenesten er organisert i 3 avdelinger; kommunehelsetjenesten, institusjonsbasert omsorg og hjemmebasert omsorg. Kommunelege I er leder av kommunehelsetjenesten, to avdelinger for omsorg ledes av sykepleiere. Psykiatrisk sykepleier og tjenesten til psykisk utviklingshemmede som omfatter 7 årsverk er organisert i hjemmebasert omsorg.

Kommunen har 14 personer med psykisk utviklingshemming. Fem bor i kommunal omsorgsbolig med helsdøgnsbemanning, og ni er hjemmeboende hos foreldre. Det er etablert aktivtetssenter, støttekontaktordning og heldøgns avlastningsboliger. Kommunene har avtale om 5 plasser for psykisk utviklingshemmede ved en lokal ASVO-bedrift.

Det er 15 personer med alvorlig psykisk lidelse. Kommunen har etablert botilbud med 4 leiligheter som har heldøgnstjeneste og det er aktivitetstilbud 3 dager i uka.

Kommunen har sammen med 3 nærliggende kommuner tilgang på tjenester fra lokal PPT.

Det er et distriktspsykiatrisk senter i nabokommunen med poliklinikk både for barn, unge og voksne. Senteret har faste samarbeidsmøter med det lokale psykiatriske team i Kåfjord en gang pr måned. Det er også faste møter hver måned mellom helsesøster, barnevernstjenesten, PPT og BUP.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Politisk vedtak om og plan for etablering av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Helse- og sosialplan 2000 – 2005 (inkl. opptrappingsplan for psykisk helse)
• Organisasjonskart for helse- og sosialtjenesten
• Målsetting for PRO-tjenesten
• Oversikt over kompetanse i PRO-tjenesten
• Prosedyre for opplæring av nyansatte i PRO-tjenesten
• Beskrivelse av kommunens "psykiatri-team"
• Beskrivelse av ansvarsgrupper for persoenr med psykiske lidelser
• Beskrivelse av kartleggingsverktøy og tiltaksplaner for personer med psykisk utviklingshemming
• Retningslinjer for medikamenthåndtering i PRO-tjenesten
• Prosedyrer for samarbeidsforhold mellom psykiatrisk sykepleier og øvrige ansatte i hjemmebasert omsorg

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (17.1.2001)
• Oversending av dokumenter fra kommunen ( 13.3.2001)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (20.3.2001)

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 17. januar 2001.

Tilsynet ble gjennomført 3. april 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

14 personer ble intervjuet gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Referat fra møter i kvalitetsutvalg og kvalitetsgrupper i hjemmebasert omsorg
• Kvalitetshåndbok i hjemmebasert omsorg
• Prosedyre for avvikshåndtering i hjemmebasert omsorg
• Tiltaksplan for brukere i TTPU
• Prosedyrer for helsestasjonstjenesten
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering

Sluttmøte ble avholdt 3. april 2001 med presentasjon av de observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes politisk vedtak om oppbygging av internkontrollsystem i helsetjenesten
• Ansvar og myndighet er definert og følger linjeledelsen
• Det finnes plan for dette arbeidet og det er utarbeidet overordnede dokumenter slik at systemet kan brukes som styrings- og ledelsesverktøy
• Det er etablert rapporteringsrutiner til rådmannsnivå
• Det er vedtatt tidsramme for systembygging og det er avsatt ressurser til koordinator
• Det er opprettet kvalitetsutvalg som består av etatsleder og ledere for deltjenestene
• Kvalitetsgrupper er under etablering i deltjenestene
• Det er vedtatt felles mal for prosedyrer som ivaretar krav om datering, signering og revidering
• Arbeidet med å revidere eksisterende prosedyrer og å utarbeide nye er startet opp

Område 2:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Helsetjenesten har god oversikt over eksisterende kompetanse
• Framtidig behov er også kjent, men dette er ikke nedskrevet
• PLO har flere ansatte med etter- og videreutdanning i psykisk helsearbeid, rehabilitering, geriatri og rusproblematikk
• Det finnes et system for kommunal støtte til å ta desentralisert utdanning
• Intern opplæring og kurs gis i noen grad
• Det arbeides med å systematisere opplæring/introduksjon for nyansatte

Område 3:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har en helse- og sosialplan som inkluderer planer for psykisk helsearbeid og rehabilitering
• Tiltak i planperioden er dokumentert
• Det er etablert et tiltaksteam i helsetjenesten som koordinerer tilbud til brukere med sammensatte behov
• Tjenesten til personer med psykiske lidelser planlegges og evalueres i et "psykiatriteam" som består av kommunelege, psykiatrisk sykepleier, leder for hjemmebasert omsorg, sosialleder og representant fra voksenpsykiatrisk poliklinikk. Teamet har regelmessige møter som brukes både til veiledning og behandling av pasientsaker
• Det er opprettet ansvarsgrupper for personer med alvorlig psykisk lidelse og det utarbeides tiltaksplan til den enkelte
• Barn med ulike typer av funksjonshemming har ansvarsgrupper sammensatt etter behov, gruppene har møte hver måned
• Det er opprettet et "skolehelseteam" ved alle skoler som har 2 faste møter i året, her deltar BUP, PPT, sosialtjeneste og helsetjeneste
• Det arbeides med å ta i bruk ansvarsgrupper for personer med psykisk utviklingshemming

Område 4 :

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er kjente muntlige samarbeids- og dokumentasjonsrutiner mellom kommunelege og psykiatrisk sykepleier
• Alle forordninger og endringer i medikasjon er skriftlige
• Helsetjenester er lett tilgjengelig for personer med psykiske lidelser og samarbeidsstrukturene fungerer som planlagt
• Det pasientrettede arbeid rundt personer med psykiske lidelser er lagt til psykiatrisk sykepleier. Det finnes kjente prosedyrer for samhandling mellom psykiatrisk sykepleier og andre ansatte i hjemmebasert omsorg slik at tjenesten skal gi kontinuitet ved fravær

• Brukerne i TTPU har i dag relativt lite behov for helsetjenester
• Det gjennomføres årlig legekontroll
• Det forebyggende helsearbeidet er ivaretatt gjennom aktivisering, kosthold, hygiene og regelmessig tannlegeundersøkelse
• Brukerne følges alltid av ledsager ved kontakt med helsetjenesten
• Det er etablert samarbeid med 2.linjetjenesten for enkelte brukere

• Brukerperspektiv og medvirkning er dokumentert både i planverktøy og prosedyrer

Merknad 1

Det er ikke avsatt ressurser slik at forebyggende psykiske helsearbeid for barn og unge er ivaretatt.

Dette forholdet er også påpekt fra Fylkeslegen på møte med kommunen i juni år 2000

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Skolehelsetjeneste for ungdom er ikke etablert i tilstrekkelig grad selv om det er kjent at behovet for denne tjenesten er økende
• Det er ikke etablert oppfølgingstilbud til barn av psykisk syke

Område 5 :

Avvik :

Avvik fra følgende myndighetskrav : "Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste" § 8.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• I hjemmebasert omsorg oppbevares nøkkel til skap med ferdigistandgjorte dosetter i et ulåst skap som alle har tilgang til

Forholdet er kjent for tjenestestedet og det arbeides med å endre dette.

Merknad 2:

Systemet for å registrere og bruke avvikshendelser i forbedringsarbeidet er ikke kjent av alle som deltar i legemiddelhåndteringen

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• I TTPU er ikke systemet med avviksregistrering kjent

Øvrige forhold ved legemiddelhåndtering som ble observert:

• Hjemmebasert omsorg har skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering hvor opplæring og delegering av myndighet til medhjelpere er beskrevet.
• Legemiddelhåndtering er sikret gjennom bruk av kvalifisert personell til å fordele og kontrollere legemidler i ukedosetter til den enkelte bruker.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen - revisjonsleder
Hege Sirkka - revisor
Gerd Ersdal - revisor