INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Det er etablert internkontrollsystem for helsetjenesten for å sikre at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i lov eller forskrift. Det finnes ferdig skrevne prosedyrer etter fastlagt mal innen omsorgstjenesten til personer med psykisk utviklingshemming og til personer med psykiske lidelser.

På området opplæring og kompetanse finnes det utarbeidet opplæringsplan for helse- og sosialetaten i kommunen hvor det framgår hva som er prioriterte opplæringstiltak.

Personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser har tilgjengelig legetjeneste, omsorgstjeneste, fysioterapi, helsestasjons- og skolehelsetjeneste.

Fylkeslegen påpekte ingen avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det gis 2 merknader, dvs. forhold der Fylkeslegen mener det foreligger forbedringspotensiale:

Merknad 1

Det mangler rutiner for vedlikehold og oppdatering av kvalitetshåndbok.

Merknad 2

Det mangler rutiner for å sikre at opplæringsplanen er kjent og at prioriterte opplæringstiltak er tilgjengelig for personell på alle nivå.

Dato: 23. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lavangen kommune 3. oktober 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lavangen kommune har 1 031 innbyggere (pr 1.januar 2001).

Helse- og sosialetaten er organisert i 3 avdelinger (helse-, omsorgs- og sosialavdeling) og et eget flyktningekontor. Etaten har helse- og sosialsjef som leder.

Tjenesten til personer med psykisk utviklingshemmede er organisert i sosialavdelingen. Tjenesten betegnes som PU-tjeneste og består av 2,57 stillinger fordelt på 1 vernepleier/boveileder 100 % stilling, i miljøarbeider i 100% stilling og 1 miljøarbeider i 57% stilling. Det gis tjenester til 12 personer med psykisk utviklingshemming. Av disse bor 3 i omsorgsbolig, 2 bor alene i egen bolig og 7 bor hjemme og hvor familien i hovedsak har den daglige omsorg/tilsyn.

Tjenesten til personer med psykiske lidelser er organisert i helseavdelingen. Tjenesten betegnes som psykiatritjeneste og består av 1,5 årsverk fordelt på 1 psykiatrisk sykepleier i 100% stilling og 1 sosionom i 50 % stilling. Psykiatritjenesten gir pr. 24.08.01 tilbud til 30 personer med psykiske lidelser.

Det er politisk vedtatt å evaluere organisering av helse- og sosialetaten i løpet av inneværende år.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Psykiatriplan for Lavangen kommune 2000 – 2006.
• Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten i Lavangen kommune 13. juni 2000.
• Lavangen kommunes rapportering om bruk av øremerkede midler til psykisk helsearbeid 1995-2000.
• Plan for kompetanseutvikling i Helse- og sosialetaten 1999 – 2003, behandlet i kommunestyre 14. februar 2000 sak 0005/00.
• Kvalitetssikringshåndbok Lavangen kommune utarbeidet desember 2000, innholdsfortegnelse for område Psykiatritjenesten.
• Kvalitetssikringshåndbok Lavangen kommune utarbeidet desember 2000, innholdsfortegnelse for område PU-tjenesten.
• Prosedyrer for område Psykiatritjenesten utarbeidet etter felles mal for kvalitetshåndbok:
  - Behandling og registrering av avvikssituasjoner
  – Medikamentbehandling
  – Eksternt samarbeid
  – Samarbeid med ASVO
  – Tiltaksplaner
  – Sikring av grunnleggende behov og egenomsorg
  – Menneskets indre ressurser
  – Sikre tilgjengelighet (av skole- og helsesøstertjeneste og fysio- og ergoterapi)
• Prosedyrer for område PU-tjenesten utarbeidet etter felles mal for kvalitetshåndbok bl.a.:– Tvangsbruk i PU-tjenesten
  – Taushetsplikt
  – Rapporter til Fylkesmannen
  – Mottak av nyansatte i PU-tjenesten og inntak av vikarer
  - Dagsprogram dagvakt og dagsprogram aftenvakt Myrenga
  – Innskriving av nye brukere
  – Søknad om støttekontakt/miljøarbeider
  – Søknad om avlastning
  – Søknad om transporttjeneste
  – Medikamentbehandling
  – Registrering og behandling av avvikssituasjoner
  – Dødsfall
• Stillingsoversikt helse- og sosialetaten av 28. august 2001.
• Stillingsbeskrivelse boveileder oppdatert 1.november 1998.
• Lavangen kommune organisasjonsplan Helse- og sosialetaten, udatert.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 6. juli 2001: Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon.
• Brev fra Lavangen kommune av 24. august og 28. august 2001: Oversendelse av dokumentasjon.
• Fylkeslegens faks av 24. september 2001: Oversendelse av program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 3. oktober 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med tilsynet og gjennomføringen av dette.

Tilsynet ble gjennomført 3. oktober 2001 kl 08.30 – 15.30

Det ble foretatt intervju av 10 personer. Intervjuene ble gjort både i forhold til enkeltpersoner og gruppevis.

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått 3. oktober 2001:

• Kvalitetsutviklingshåndbok for helsesøstertjenesten.
• Kvalitetsutviklingshåndbok for omsorgsavdelingen.
• Prosedyre for taushetsplikt i psykiatritjenesten, udatert.
• Kopi av sak helse- og omsorgsutvalget 0004/01 organisasjonsutvikling helse- og sosialetaten – opprettelse av ad hoc-utvalg.
• Individuelle tiltaksplaner for psykisk utviklingshemmede.
• Notat fra lege til tjenesten for psykisk utviklingshemmede vedrørende medikamenter for en bruker.
• Perm for prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering.
• Perm for avviksregistrering.

Sluttmøte ble avholdt 3. oktober 2001 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har utarbeidet kvalitetshåndbok gjeldende for alle tjenester i helse- og sosialetaten. Kvalitetssystemet innbefatter prosedyrer for å sikre internkontroll av helsetjenesten i kommunen.
• Kvalitetssystemet er ledelsesforankret opp til rådmann.
• Det er fastlagt felles mal for prosedyrer.
• Det finnes prosedyrer for behandling og registrering av avvikssituasjoner.
• Det er rutine for at avvikssituasjoner registreres på avviksskjema som sendes via nærmeste overordnede til rådmannen.
• Avviksmeldinger brukes av ledelsen i evaluering av tjenestetilbud.

Merknad 1

Det mangler rutiner for vedlikehold og oppdatering av kvalitetshåndbok.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Prosedyrene inneholder ikke informasjon om dato for utarbeidelse og når de skal revideres.
• De fleste prosedyrene er ikke revidert siden de ble utarbeidet.
• Det er ikke rutine for at avviksmeldinger brukes til revidering av gjeldende prosedyrer.

5.2 Sikring av kompetanse og opplæring

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes opplæringsplan for perioden 1999-2003.
• Opplæringsplanen er utarbeidet ut fra kartlegging av de ansattes behov.
• Det finnes rutiner for opplæring av nyansatte.
• Det er budsjettert midler til opplæring og det foregår et utstrakt opplæringsarbeid i kommunen .
• Opplæringsplanen evalueres og revideres jevnlig.

Merknad 2

Det mangler rutiner for å sikre at opplæringsplanen er kjent og at prioriterte opplæringstiltak er tilgjengelig for personell på alle nivå.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Utøvende personell i miljøarbeidertjenesten får ikke tilbud om kurs og opplæring.
• Det er ikke fanget opp gjennom den evaluering som er gjort av opplæringstiltak, at det finnes personellgrupper som ikke får opplæring.

5.3 Planlegging og koordinering av tjenestetilbud

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har psykiatriplan. Psykiatriplanen ble sist revidert i 2000 av en tverrfaglig sammensatt gruppe hvor brukerrepresentant var medvirkende.
• Det er etablert rutiner for å sikre samarbeid og kommunikasjon mellom de ulike deltjenestene.
• Det arbeides i ansvarsgrupper rundt brukere med sammensatte behov.
• Det er startet arbeid med individuelle planer for brukere med sammensatte behov.
• Samarbeidslinjer evalueres og endres etter behov på bakgrunn av innspill fra de involverte aktørene.

5.4 Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes rutine for øyeblikkelig hjelp.
• Det er kjente rutiner for å sikre fast legetjeneste.
• Fysisoterapitjeneste, helsestasjons- og helsesøstertjeneste og omsorgstjeneste er tilgjengelig både for personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser.
• Det gis individuelt tilpassede omsorgstjenester hvor brukermedvirkning er fokusert.
• Ressurser brukes fleksibelt i forhold til stadig endrede behov.

5. 5 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndteringen som omfatter beskrivelse av hvordan oppbevaring, istandgjøring og utdeling av legemidler skal skje.
• Oppbevaring følger forskriftsmessige krav til låsbarhet.
• Istandgjøring og kontroll av legemidler utføres av personell med nødvendig fullmakt til dette.
• Kommunelege I har praksis for ikke å skrive under delegasjonsfullmakt før nødvendig opplæring er gitt, der det er nødvendig at andre enn sykepleier/vernepleier utfører utdeling av legemidler.
• Det finnes system for kontroll (avviksmeldinger)
• Avviksmeldingene sendes via nærmeste overordnede til rådmannen

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Randi Sagvolden
Ass. fylkeslege Anne Helen Hansen
Rådgiver Heidi Talsethagen